อยากใช้พื้นที่นี้ขอบพระคุณวิทยากรและแขกผู้มีเกียรติทุกท่านในงานอบรม 24 กุมภาพันธ์ 2567 ที่ผ่านมา “Complications in orthodontics ,Mastering prevention and correction techniques”

ขอบพระคุณอาจารย์แบ้งค์แห่ง OLL training center ที่มาร่วมแชร์ความรู้และประสบการณ์ในงานจัดฟัน

ขอบพระคุณอาจารย์ทิว เพจ หมอฟันทันกฎหมาย ที่มาเปิดโลกแห่งกฎหมายให้พวกเราได้ตื่นตัว (รู้จะทุกท่านจะตาลุกวาวเป็นพิเศษเมื่ออาจารย์เล่าเคสกฎหมายว่าคนไข้เขาฟ้องร้องหมอฟันทีละหลักหลายล้าน)

และสำคัญที่สุด ขอบพระคุณคุณหมอทุกท่านที่ลงทะเบียนมาฟัง หวังว่าเราจะมีโอกาสพบกันอีกในเวทีต่อๆไปของ C-Prommas

ธรรมชาติของการเคลื่อนฟันในทางทันตกรรมจัดฟันไม่ว่าจะเป็นแบบติดเครื่องมือ(แบบโลหะ)หรือแบบใสก็ตาม ล้วนอาศัยการส่งผ่านแรงไปยังอวัยวะปริทันต์ (..เหงือก, cementum, PDL และalveolar bone).  เพื่อให้เกิดการremodelของอวัยวะเหล่านั้นที่ได้รับแรง และส่งผลให้ฟันสามารถเคลื่อนที่จากตำแหน่งหนึ่งๆไปยังบริเวณข้างเคียงได้

ซึ่งแท้จริงแล้วการremodelดังกล่าวนี้ เปรียบเสมือนการadaptationของอวัยวะปริทันต์ให้เข้ากับenvironmentใหม่ที่อยู่ล้อมรอบ/หรือที่มากระทำกับรากฟันในตำแหน่งนั้นๆ 

การadaptationเหล่านี้เกิดขึ้นในระดับcell (bone cell, PDL cell, fibroblast, …เป็นต้น) โดยการinteractionระหว่างcellเปรียบเสมือนการสื่อสารระหว่างกัน การสื่อสารต่างๆเหล่านั้นพบว่าอาศัยกลุ่มชุดproteinที่จำเพาะ ยกตัวอย่างเช่นกลุ่มproteinที่เราเรียกกันว่าcytokine.  Cytokineชนิดต่างๆที่ถูกปล่อยออกมานั้นมีอิทธิพลให้ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการสื่อสารนี้เป็นไปได้หลากหลาย เช่น การเกิดการ deposition (สร้าง), การ resorption (สบาย), homeostasis (สมดุล) เป็นต้น โดยที่ในหลายเหตุการณ์อาจเกิดขึ้นปะปนกันไปแล้วแต่ปัจจัยแวดล้อมในตอนนั้นที่อาจเข้ามาผสมร่วมด้วย เช่น การinfection, การ trauma,…

Periodontal disease

เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับการinfection/inflammation ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับกลุ่มcellและชุดcytokineที่คล้ายกันกับในเหตุการณ์ที่cellในอวัยวะปริทันต์ใช้เมื่อเกิดการตอบสนองต่อแรงในระหว่างการจัดฟัน 

ด้วยเหตุนี้เองจึงกลายเป็นประตูเชื่อมต่อกันขึ้นระหว่าง periodontal disease และ orthodontic tx…ที่งานจัดฟันในฟันซี่นั้นๆหรือในเคสหนึ่งๆจะกลายเป็นปัญหาขึ้นได้หากการเคลื่อนฟันเกิดขึ้นบนอวัยวะปริทันต์ที่มีการอักเสบ/หรือมี host ที่ susceptible ต่อโรค/หรืออาจมีปัจจัยcontributingอื่นๆมาผสม จนทำให้ชุด cytokine ที่ใช้ในการสื่อสารนี้เปลี่ยนแปลงไป จนเกิดการ resorption มากกว่า deposition

end upด้วยการมีระดับอวัยวะปริทันต์ที่ลดลง, ฟันโยกมากขึ้น และนำไปสู่การสูญเสียฟันได้ในที่สุด

สภาวะ gingival recession

เหงือกและกระดูกเป็นอวัยวะที่มีความละเอียดอ่อน และทำงานสอดคล้องกัน เราพบว่าหากบริเวณนั้นมีกระดูก(buccal/lingual plate)ที่บาง เหงือกที่ปกคลุมมักจะบางและง่ายต่อการร่นมากขึ้นด้วย โดยเฉพาะในเคสที่มีcontributing factorต่อการร่นของเหงือกอื่นๆอีก เช่น มีวิธีการแปรงฟันที่แรง/ผิดวิธี, traumatic occlusion, infection/inflammation, para-functional habit, anatomical factorบางอย่างของรากฟันตำแหน่งนั้น,…เป็นต้น 

เมื่อลักษณะกระดูก(buccal/lingual plate)ที่มีความบางนั้นสามารถส่งผลในเกิดการร่นของเหงือกขึ้น โดยเฉพาะพวกเคสthin phenotype

ดังนั้นหากเรามีการเคลื่อนฟันไปในทิศทางที่ทำให้รูปร่างความหนาของbuccal/lingual plateของรากฟันซี่นั้นบางลงก็จะส่งผลให้เกิดการร่นของเหงือกขึ้นได้เช่นกัน การเคลื่อนฟันในทิศทางเหล่านี้ได้แก่…การผายฟันออกนอกalveolar bone housing ซึ่งเป็นสิ่งที่เราจำเป็นต้องระมัดระวังให้มากๆ โดยเฉพาะในเคสที่พยายามทำการจัดฟันแบบcamouflage หรือในกลุ่มเคสที่เราพยายามฝืนlimitของรูปร่างalveolar boneในตำแหน่งนั้น “แม้ว่าเราทุกคนล้วนทราบกันว่าperiodontiumมักเปลี่ยนแปลงและเคลื่อนตามฟันไปด้วย แต่อย่างไรก็ตามแล้ว ในสถานการณ์จริงเราจะพบว่า มันไม่ได้เกิดแบบนั้นเสมอ หรือถ้าเกิดก็ไม่ได้ตามมา100%” 

ในทางกลับกัน…ถ้าเราเอาข้อดีของปรากฏการณ์นี้มาใช้ มันก็สามารถก่อให้เกิดประโยชน์ขึ้นได้ เพราะในเมื่อฟันที่อยู่นอกalveolar bone housingมีผลให้หงือกบาง/ร่นง่าย ดังนั้นการเคลื่อนฟันให้กลับเข้าไปอยู่ในhousingมันก็สามารถทำให้ความหนาและระดับของเหงือกบริเวณนั้นดีขึ้นได้เช่นกัน รวมทั้งการจัดฟันยังทำให้ความสัมพันธ์ของcontact pointของฟันและinterproximal boneดีขึ้น, ทำให้รูปร่างinterproximal boneดีขึ้น 

หากเรานำประโยชน์ในส่วนนี้ไปใช้ จะช่วยส่งเสริมให้prognosisของงานsoft tissue graftที่จะต้องทำนั้นดีขึ้น หนำซ้ำในบางกรณีระดับเหงือกที่ดีขึ้นนั้นอาจทำให้จบเคสด้วยวิธีnon-surgeryด้วยซ้ำไป

Gummy smile (การยิ้มเห็นเหงือก)

เกิดจากปรากฏการณ์ที่เหงือกและกระดูกนูนหนาตัวขึ้นเพื่อadaptต่อแรงที่ส่งผ่านมาจากฟัน ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าperiodontal organส่วนใหญ่เป็นvital structure. ดังนั้นการเพิ่มขนาด/หรือการเพิ่มปริมาณของบางcomponentในtissueนั้นถือเป็นการปรับตัวหนึ่งเพื่อให้คงอยู่ในสภาวะแวดล้อมใหม่ได้ 

ซึ่งแท้จริงแล้วแม้ว่าสภาพในช่องปากจะเห็นการหนาตัวขึ้นของเหงือกและกระดูกอย่างชัดเจนก็ตาม แต่ก็ไม่ใช่ว่าทุกเคสจะมีการยิ้มแล้วเห็นเหงือกเสมอไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับปัจจัยอื่นๆร่วมด้วยอีกเช่น muscle tone, lip length, skeletal pattern,…เป็นต้น นี้สามารถส่งผลให้เกิดขึ้นทั้งในเคสที่ยิ้มเห็นเหงือก/หรือยิ้มไม่เห็นเหงือกก็ได้ 

สิ่งหนึ่งที่ต้องเข้าใจคือว่า…การหนาตัวขึ้นของเหงือกและกระดูกนั้นสามารถเกิดขึ้นได้จากการจัดฟันโดยไม่ใช่สิ่งที่ผิดเสมอไป ยิ่งโดยเฉพาะในเคสที่ธรรมชาติเป็นthick phenotype หรือเดิมทีก็มีเหงือกและกระดูกนูนหนาตั้งแต่ก่อนจัดฟันอยู่แล้ว หรือเคสที่มีแผนในการเคลื่อนฟันในบางทิศทางที่สามารถส่งผลให้ตำแหน่งgingival marginเปลี่ยนมาอยู่บนตัวฟันมากขึ้น อย่างไรก็ตามจะเป็นผลดีหากorthodontistสามารถแจ้งคนไข้ล่วงหน้าได้ก่อนว่าเคสของเขามีโอกาสจะเกิดสิ่งเหล่านี้ รวมทั้งแจ้งแผนการรักษาเพิ่มเติมเพื่อแก้ไขสภาวะนี้ไว้ก่อนเริ่มการรักษา เพื่อให้เกิดความเข้าใจที่ดีต่อกันระหว่างคนไข้และทพ.

รวมทั้งต้องไม่หลงลืมว่าorthodontistก็ควรระมัดระวังเรื่องแรงที่ใช้ และmechanicบางอย่างที่จะส่งผลให้เกิดside effectต่างๆเหล่านี้ด้วย

หวังว่าบทความนี้จะเป็นประโยชน์กับทุกท่านนะครับ

คอร์สนี้เป็นการร่วมมือระหว่างคณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยกรุงเทพธนบุรี และ C-Prommas Training center ในการจัดหลักสูตร Certification in Periodontal Surgery : LASER & Electo-Surgery

หมอที่เริ่มฝึกทำงานเหล่านี้เกิดความกังวลใจในการให้การรักษา รวมทั้งconventional technique บางอย่างมี technique sensitivity อยู่ ซึ่งส่งผลต่อ outcome ของการรักษา

Diode LASER (LASER) และ Electrosurgery (ES) ถือเป็นเครื่องมือกลุ่มหนึ่งที่สามารถนำมาใช้ในขั้นตอนต่างๆของงาน Periodontal surgery ได้ โดยสามารถช่วยให้งานในหลายขั้นตอนง่ายมากขึ้น, flexible มากขึ้น และได้ผลลัพธ์ที่ดีมากขึ้น 

ทางคอร์สจึงตั้งใจสอนให้คุณหมอที่เข้าเรียนทราบถึงหลักการทำงานของเครื่องมือเหล่านี้, การปรับตั้งค่าให้จำเพาะกับงานประเภทต่างๆ, ข้อควรระวัง และทราบถึงการนำไปใช้งานจริงในทางคลินิก

โดยแบ่งรูปแบบการเรียนรู้เป็น 3 part 

ติดต่อ เพื่อลงทะเบียน Line : ID Line: Toey_maizahh (หมอเต้ย)

---

1.Online Lecture 

ประกอบไปด้วยบทเรียนดังนี้

1. Diode LASER in dentistry. An overview.

การจะนำอุปกรณ์เหล่านี้ไปใช้งานจริง จำเป็นต้องทราบถึงที่มาที่ไปและหลักการทำงาน, รูปแบบปฏิกิริยาต่างๆที่ LASER ทำต่อtissueที่รังสีตกกระทบ, ทั้งนี้เพื่อให้เข้าใจถึงลักษณะความร้อนจำเพาะที่เกิดขึ้น การระมัดระวังป้องกัน complication ที่อาจเกิดขึ้น, mode of action และ tip manipulation

2. ES: Electrosurgery (Basics and Principles).

เช่นกันกับ Diode LASER. การจะนำเครื่อง ES ไปใช้งาน คุณหมอจำเป็นต้องเข้าใจหลักการทำงานของเครื่องมือในกลุ่มนี้เช่นกัน เพื่อให้เข้าใจถึงหลักการsetค่าเครื่องมือในงานที่ต่างกัน รวมทั้งวิธีการเลือกหัว active electrodeในงานประเภทต่างๆ, การระมัดระวังป้องกัน complication ที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้เครื่อง ES

3.1 Diode and ES for CL and frenectomy

ในบทเรียนนี้จะแบ่งpartย่อยออกเป็นสามส่วน กล่าวคือ

• Part 1 จะย้อน basic หลักการทำ crown lengthening(CL)ในงาน periodontic ทั้งการทำ CL ชนิด functional และ esthetic
• Part 2 คือการนำเอา Diode LASER มา apply ใช้ในงาน CL & frenectomy ไล่ไปทีละ step พร้อมเคสตัวอย่าง
• Part 3 ยังคงอยู่ใน procedure เดิม แต่จะเป็นตัวอย่างของการนำเอา ES มาใช้งานบ้าง 

3.2 ES and Diode LASER for other periodontal surgery

นอกจากที่ ES และ Diode LASER จะสามารถใช้ในงานกลุ่ม CL และ frenectomy แล้ว บทเรียนนี้จะเป็นตัวอย่างของการนำเอาเครื่องมือทั้งสองประเภทนี้ไป apply ใช้ในงาน periodontal surgery ชนิดอื่นๆอีก ทั้งนี้เพื่อให้ผลลัพธ์ของงาน periodontal surgery ของเรานั้นออกมาดียิ่งขึ้น

4. Gingival depigmentation

เป็นที่ทราบกันดีว่าปัจจุบันความต้องการในผลลัพธ์ทางด้าน esthetic จากงานทันตกรรมมีมากขึ้น ซึ่งนอกเหนือจากความสวยงามจากรูปร่างของฟัน, การเรียงตัวของฟัน, สีของฟัน และรูปร่างของเหงือกแล้ว สีของเหงือกก็ถือเป็นปัจจัยหนึ่งซึ่งส่งผลต่อความสวยงามของรอยยิ้มคนไข้เช่นกัน แม้ว่าอดีตที่ผ่านมาจะมีความพยายามใช้เทคนิคต่างๆในการเปลี่ยนแปลงสีของเหงือกที่ดำคล้ำให้มีสีชมพูสวยขึ้นก็ตาม แต่ predictable และความ stable ของวิธีการดั้งเดิมเหล่านั้นค่อนข้างต่ำ ในบทเรียนนี้ จะมาทำการเรียนรู้วิธีการฟอกสีเหงือก(gingival depigmentation)กัน โดยจะลงรายละเอียดถึงสาเหตุและโรคที่ส่งผลต่อ pigmentation ของคนไข้ เพื่อให้คุณหมอเลือกเคสที่ถูกต้องและส่งเสริมความสำเร็จของการรักษา

5. Diode LASER for periodontal treatment

นอกจาก Diode LASER จะนำไปใช้ในงาน soft tissue surgeryได้แล้ว เครื่องมือกลุ่มนี้ยังสามารถนำมาส่งเสริมงาน Periodontal txโดยทั่วไปได้ด้วย เช่น periodontitis case, peri-implantitis case โดยเฉพาะเคสที่มี infection บริเวณรากเทียมที่เดิมทีนั้นเรายังมีปัญหาเกี่ยวกับการ decontaminate surface ของ fixture กันอยู่

6. Summary & Comparison

บทสรุปในแต่ละบทที่กล่าวมา พร้อมทำการเปรียบเทียบผลลัพธ์จากเคส periodontal surgery ที่ใช้วิธี conventional vs Diode LASER vs ES รวมทั้งคำแนะนำเรื่องcost-benefitจากประสบการณ์เคสตัวอาจารย์เอง

---

2.Hands on (1 day)

เป็นการฝึกลองใช้เครื่องมือ Diode LASER, electrosurgery การปรับตั้งค่าต่างๆ และการฝึกลองใช้จริงในขากรรไกรหมูในหัตถการดังต่อไปนี้

• Esthetic Crown lengthening
• Functional Crown lengthening
• Gingival depigmentation
• Gingivoplasty
• Frenectomy

สถานที่ : โรงแรม Lit Bangkok Hotel วันที่  12 พฤษภาคม 2566

---

3.Lecture & Live Surgery ที่ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยกรุงเทพธนบุรี (1 day)

กำหนดการ

สถานที่ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยกรุงเทพธนบุรี (Link google map)

วัน และ เวลา 13 พฤษภาคม 2566 9.00-16.00 น.

---

“ว่าด้วยเรื่องการทำesthetic CLในเคสที่มีfrenumเกาะสูง”

ย้อนกลับไปเบสิคว่า… Frenumที่อาจก่อให้เกิดพยาธิสภาพคือ 

-frenumที่เกาะชิดขอบเหงือกเลย หรือใกล้ขอบเหงือกจนkeratinizedเหลือน้อยมาก, 

-frenumที่เกาะสูงจนทำให้vestibuleตื้นมากๆ

-frenumที่ทำให้ขอบเหงือกขยับเมื่อคนไข้ขยับแก้ม, ขยับริมฝีปาก, หรือเมื่อเราลองtestด้วยการmold muscleดู พบว่าขอบเหงือกขยับตามไปด้วย

-frenumที่เมื่อเราลองขยับดูแล้วพบว่าเกิดสีขอบเหงือกหรือIDPที่ซีดลง (เกิดลักษณะischemiaบริเวณขอบเหงือกหรือIDP)

-frenumที่สัมพันธ์กับlocalized recession, 

-frenumที่ใหญ่มากๆจนดึงรั้งให้ริมฝีปาก/ลิ้นผิดรูปมาแนบรั้งกับfrenumชิ้นนี้,

-frenumที่ใหญ่จนขัดขวางการดูแลoral hygieneของคนไข้,

-frenumที่ใหญ่และสัมพันธ์กับการเกิดmedial diastema

โดยในกรณีการทำesthetic CLในเคสที่มีfrenumเกาะสูงนั้น ส่วนตัวผมแล้วสามารถให้การรักษาโดยวางtreatment planได้หลายทางขึ้นอยู่กับว่าfrenumเคสนั้นๆเกาะสูง(เกาะใกล้ขอบเหงือก)มากน้อยขนาดไหน 

กล่าวคือ…

กรณีที่1

ถ้าfrenumเกาะสูงใกล้ขอบเหงือกมาก แทบไม่เหลือkeratinizedเลย(<2mm) บางรายเกาะชิดขอบเหงือกเลยก็มี 

หากคุณหมอเจอเคสแบบนี้จำเป็นต้องทำfrenectomyก่อนการทำesthetic CL (แบ่งเป็น 2 stage) โดยปกติเคสCLที่ต้องมีการทำfrenectomyผมมักจะเลือกเทคนิคfrenectomyที่จะได้keratinizedเพิ่มหลังทำ เช่น เทคนิคdiamond, apically flap, FGG,… ผมจะไม่ค่อยใช้พวกเทคนิค miller, Z plasty, V Y plastyเท่าไร เพราะเทคนิคพวกนี้มันใช้หลักการเย็บflapเพื่อเปลี่ยนทิศทางของmuscleซึ่งเป็นแผลflapที่primaryหมด ซึ่งมันจะไม่ค่อยได้keratinizedขึ้นมา 

โดยระยะเวลารอhealหลังfrenectomyก่อนนัดมาesthetic CLอยู่ที่ >6-8wk

กรณีที่2

frenumเกาะสูง โดยที่จุดเกาะห่างขอบเหงือกอย่างน้อย 2 mm และระยะkeratinizedที่เหลืออยู่นี้น้อยกว่าระยะจริงที่เราอยากจะgingivectomyออก เช่น CEJอยู่ใต้เหงือก>keratinized (พวกเคส coslet’s Cl 2)

กรณีนี้คุณหมอมี 2 ทางเลือก

1. ตัดfrenumไปก่อนเหมือนกรณีแรก รอheal 6-8wk ค่อยนัดมาทำesthetic CL

2. ทำesthetic CLไปได้เลย โดยstepที่ต้องgingivectomyให้เปลี่ยนเป็นลงintrasulcular แล้วจบด้วยการapically flapและเย็บsling sutureช่วยแทน –> หลักการเหมือนเคสesthetic CLปกติที่มีkeratinizedไม่พอ.. แล้วหลังesthetic CLไป 3 เดือนค่อยมาfrenect, บางคนที่หลังทำesthetic CLไปแล้วเหลือkeratinizedวัดจากขอบเหงือกถึงfrenum>2mm และตรวจพบว่าไม่มีลักษณะfrenumที่ก่อพยาธิสภาพดังที่กล่าวไปในตอนต้น ก็อาจจะไม่ต้องทำfrenectomyก็ได้

กรณีที่3

frenumที่มองผิวเผินแล้วดูเหมือนจะเกาะไม่สูงมากหรือเกาะสูงน้อยกว่า2กรณีแรก แต่เมื่อประเมินดูดีๆแล้วพบว่าหากถูกทำgingivectomyในstep esthetic CLไปแล้ว ไปๆมาๆจะกลายเป็นfrenumเกาะสูงในตอนจบไป

กรณีนี้คุณหมอมี 3 ทางเลือก

1. ตัดfrenumไปก่อนเลยเหมือนกรณีแรก รอ 6-8wk ค่อยมาทำesthetic CL

2. ทำesthetic CLได้เลยพร้อมทั้งตัดfrenumไปในvisitเดียวนี้ โดยหากคุณหมอเลือกทางนี้ แนะนำให้เลือกเทคนิคfrenectomyที่invasiveน้อย เช่น เอาLASERหรือelectrosurgeryมาช่วย, V Y plasty, Z plasty, หรือถ้าขนาดfrenumมันเล็กจริงๆก็ยังพอใช้diamond techniqueได้ ซึ่งเหตุผลที่ต้องใช้เทคนิคที่invasiveน้อยเนื่องจากกังวลว่าtraumaจากทั้งesthetic CLและfrenectomyหากมีมากเกินไปจะทำให้healingขอบเหงือกออกมาไม่ดี เช่นอาจเกิดเหงือกร่นมากกว่าที่เราต้องการได้

3. ทำCLได้เลย โดยstepที่ต้องgingivectomyให้gingivectomyแค่บางส่วนแล้วลงintrasulcularต่อ เพื่อจบด้วยการapically flapช่วย (และเย็บsling suture) –> แล้วหลังesthetic CL ค่อยประเมินการทำfrenectomyอีกที ด้วยธรรมชาติพวกเคสกรณีที่3เหล่านี้ ด้วยkeratinizedที่มันมีมากกว่ากรณีที่1,2 ทำให้หลายครั้งที่หลังCLไปแล้วอาจไม่ต้องมาfrenectomyก็ได้  อย่างไรก็ตามเช่นเคยคือการพิจารณาว่าหลังทำesthetic CLไปแล้ว frenumที่เหลืออยู่จะยังต้องตัดอยู่มั้ยให้คุณหมอประเมินสภาวะที่จะก่อพยาธิสภาพของfrenumตามเนื้อหาในส่วนแรกสุดของบทความนี้ได้เลยครับ

---

“การทำFiberotomyเพื่อแก้ไขการคืนกลับของฟันที่ผ่านการแก้ไขฟันบิดหมุน”

(Circumferential supracrestal fiberotomy in Rotational-Relapsed tooth)

บ่อยครั้งในการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันที่คุณหมอหลายท่านมักจะมองว่าสิ่งสำคัญที่สุดของการรักษา คือการเคลื่อนฟันให้ไปอยู่ในตำแหน่งที่เราต้องการได้, แก้ไขฟันที่ซ้อนเกได้, การปิดช่องว่างที่มีอยู่หรือจากการถอนฟันได้ก็ดี…แต่แท้จริงแล้วไม่ใช่ว่าการรักษาในช่วงactive txนี้จะสำคัญเพียงอย่างเดียว ยังมีการรักษาอีกช่วงหนึ่งที่สำคัญมากๆ นั่นคือการรักษาในช่วงretention phase ที่…จะทำอย่างไร?ให้ฟันที่เราเคลื่อนไปเหล่านั้นยังคงอยู่ในตำแหน่งนี้ตลอดไป ดังคำกล่าวในบางบทความว่า “การรักษาช่วงretention phase ถือเป็นstepที่ยากที่สุดในการรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน” (Edward 1970)  

ดังที่เราจะพบปัญหาที่เกิดขึ้นในคนไข้หลายเคส ที่หลังถอดเครื่องมือจัดฟันออกไม่นานก็เริ่มมีประสบปัญหาการrelapseเกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็น re-opening of spaceบ้าง, re-rotationบ้าง,… 

ซึ่งมีปัจจัยหลายประการที่มีอิทธิพลต่อการเกิดrelapseและส่งผลต่อการพิจารณาประเภท/ระยะเวลาของการใส่retainer เช่น severityของbaseline malocclusion, อายุของคนไข้, สาเหตุของmalocclusionในเคสนั้นๆ, habitบางอย่าง, periodontal health, muscle, รวมทั้งการวางtreatment planที่ไม่เหมาะสม เป็นต้น 

เป็นที่ทราบกันดีว่า หนึ่งในปัญหาorthodontic relapseที่พบได้บ่อยที่สุดของการรักษาในทางทันตกรรมจัดฟันคือการเกิด “rotational relapse” ดังนั้นประเด็นที่อยากจะกล่าวถึงในบทความนี้จะพาทุกท่านไปทำความเข้าใจintrinsic factorที่เกี่ยวข้องกับธรรมชาติของการเกิดrelapseประเภทนี้ 

อย่างที่ได้เคยกล่าวไปในบทความก่อนหน้านี้ว่า ธรรมชาติของการยึดเกาะของperiodontiumกับฟันนั้นประกอบไปด้วยส่วนยึดเกาะเหนือboneขึ้นมาทางcoronal (supracrestal attachment)และส่วนที่อยู่ต่ำกว่าcrestal boneไปทางapical (subcrestal attachment)

Supracrestal attachment = epithelial attachment & connective tissue attachment

Subcrestal attachment = PDL

โดยConnective tissue attachment & PDLมีลักษณะธรรมชาติที่เป็นเส้นใยfiber

เมื่อมีแรงorthodonticต่อฟัน จะมีการถ่ายแรงจากรากไปยังกระดูกผ่านเส้นใยfiberเหล่านี้ที่เกาะยึดอยู่ ทำให้เกิดฝั่งpressure side(ที่จะมีการresorptionของbone) และtension side(ที่จะเกิดbone appositionขึ้น) 

ในระยะเวลาที่ผ่านมา มีการศึกษาจำนวนมากพยายามหาสาเหตุทางphysiologyของperiodontiumที่จะทำให้เกิดrotational relapse. ซึ่งต่างพบว่ามีความเป็นไปได้ค่อนข้างสูงที่สาเหตุของการเกิดปรากฏการณ์นี้น่าจะมาจากส่วนของsoft tissue(fiber)มากกว่าสาเหตุในส่วนของhard tissue(bone) เนื่องจากด้วยธรรมชาติที่osseous tissueนั้นมีความเป็นplasticity และมีอัตราของการเกิดกระบวนการremodelingที่เร็ว

เมื่อมีแรงดึงผ่านรากฟัน -> มาPDL -> สู่lamina duraของbone.   Boneจะพยายามปรับตัวโดยเกิดappositionในฝั่งtension side และเกิดresorptionในฝั่งpressure side…การปรับตัวที่เกิดขึ้นนี้เป็นการปรับตัวอย่างถาวร จึงมีความเป็นไปได้น้อยมากๆ ที่osseous tissueนี้จะมีแรงในการเคลื่อนฟันกลับไปในทิศทางก่อนหน้า

…การปรับตัวที่เกิดขึ้นกับboneฝั่ง tension side และpressure sideเป็นสิ่งที่เราทราบกันดีอยู่แล้วในกลไกเบื้องต้นของการเริ่มเกิดการเคลื่อนที่ของฟัน…

แต่ในส่วนของ soft tissue fiber (gingival & PDL)จะมีลักษณะที่ต่างออกไป เพราะfiberเหล่านี้มีความเป็นelasticityมากกว่า จึงเกิดทฤษฎีขึ้นมาว่า หรือเส้นใยfiberเหล่านี้อาจจะทำหน้าที่คล้ายcoil springและมีการreorientationใหม่ที่ยากกว่าbone. จึงทำให้ภายหลังการถอดเครื่องมือจัดฟันออกแล้ว ลักษณะcoil springที่เกิดขึ้นนี้จึงพยายามบิดฟันที่ได้รับการแก้ไขrotationไปแล้วให้กลับมาอยู่ในสภาพเดิม โดยเส้นใยกลุ่มtranseptal fiberจัดเป็นกลุ่มที่แนวความคิดส่วนใหญ่ให้ความสนใจ เพราะทิศทางการrunตัวของเส้นใยกลุ่มนี้ดูมีแนวโน้มให้เกิดการบิดหมุนของฟันได้ …

…ทฤษฎีดังกล่าวนี้มีทั้งผู้ที่เห็นด้วย และผู้ที่โต้แย้ง…

ฝั่งที่โต้แย้ง ให้ความเห็นว่า เส้นใยfiberทั้งของgingivaและPDLนั้นจะมีลักษณะที่เป็นcollagen fiberไม่ใช่elastic fiberอย่างในmuscle จึงมีโอกาสน้อยที่collagen fiberเหล่านี้จะประพฤติตนเป็นcoil springได้ ซึ่งมีแนวความคิดต่างๆว่าเมื่อfiberเหล่านี้ยืดออก แทนที่จะเกิดลักษณะcoil springแล้ว สิ่งที่เป็นไปได้ที่จะเกิดขึ้นก็คือ

1.Lamina duraที่ถูกPDLดึงนั้นจะพาboneให้remodelตามมา ดังนั้นแม้ว่าfiberจะยังไม่reorientationก็ตาม แต่ถึงอย่างไรboneก็ปรับตัวเข้าหาfiberเหล่านั้นอยู่ดี ดังนั้นcoil springที่ว่าก็ไม่น่าเกิดขึ้น (แต่คำอธิบายนี้ไม่สามารถนำไปอธิบายในส่วนsupracrestal fiberที่ไม่ได้ยึดเกาะกับboneได้)

2.ถ้าfiberถูกยึดมากๆจริง มันก็น่าจะขาดหลุดออกจากจุดinsertionที่cementumหรือlamina duraของboneไป ซึ่งพอฟันอยู่ในpositionใหม่ fiberเหล่านั้นก็จะกลับมาreinsertที่cementumหรือboneในตำแหน่งใหม่เหล่านี้ ดังนั้นความเป็นcoil springก็ไม่น่าจะมี

3.บางทฤษฎีเชื่อว่า หรือแท้จริงแล้วแรงดึงกลับนี้อาจจะเกิดขึ้นจากfiberอีกกลุ่มหนึ่งที่เกิดขึ้นใหม่จากการที่fiberเดิมที่ถูกยืดนั้นขาดออกจากกัน (ไม่ได้หลุดจากจุดinsertion แต่เป็นลักษณะเส้นใยที่ฉีกขาด) โดยจุดที่fiberเส้นเดิมขาดออกจากกันจะมีการสร้างfiberซ่อมสร้างใหม่ขึ้นมาตามรอยขาดนั้น และเรียกเส้นใยfiberที่เกิดขึ้นใหม่นี้ว่า “intermediate fiber” (หรือบางแนวคิดเชื่อว่าPDL fiberที่มาจากcementumและboneนั้นตามธรรมชาติมันจะเป็นคนละเส้น และมาconnectกันตรงกลาง เรียกเป็นintermediate plexusบ้างก็มี) ซึ่งเส้นใยหรือplexusกลุ่มนี้แหละที่เป็นelastic fiber or oxytalan fiberทำให้เกิดcoil springขึ้นได้ อย่างไรก็ตามทฤษฎีนี้ก็ยังมีข้อถกเถียงกันเยอะพอสมควร เนื่องจากการศึกษาส่วนใหญ่เชื่อว่าintermediate fiberจะเกิดขึ้นยากจากสภาวะrate of tooth movementจากการจัดฟัน รวมทั้งยังมีหลายๆการศึกษาที่ดูผลhistologyในfiberของฟันที่ได้รับorthodontic forceแล้วก็ไม่พบว่ามีspecimenใดที่มีปรากฏการณ์เกิดintermediate fiberขึ้น

แม้ว่าจะมีแนวคิดที่แตกต่างกันในการเกิดrerotationของฟันก็ตาม แต่เราก็จะพบความสอดคล้องกันของความเชื่อในแนวคิดเหล่านั้นว่า “rotational relapse น่าจะเกิดขึ้นจากfiberสักอย่างที่มันอยู่รอบๆฟันที่เคยบิดหมุนเหล่านั้น โดยมีแนวโน้มสูงว่าfiberนั้นจะเป็นกลุ่มsupracrestal fiber (เพราะบริเวณเหนือกระดูกขึ้นมามันไม่มีbone remodelingมาช่วย), แม้ว่าจะยังมีบางคนที่ยังเชื่อว่าsubcrestal fiberก็น่าจะมีผลร่วมด้วยก็ตาม” 

ความพยายามในทางorthodonticที่จะรับมือกับปัญหา rotational relapseที่ผ่านมา มีตั้งแต่การcompensate ด้วยการทำoverrotationบ้าง, การretentionฟันกลุ่มนี้ที่นานขึ้นบ้าง แต่อย่างไรก็ตามแนวทางแก้ปัญหาดังกล่าวก็ยังไม่ให้ผลดีเท่าที่ควร 

…จนในที่สุดจึงนำมาซึ่งการนำวิถีsurgical wayมาใช้ร่วมในการจัดการกับปัญหาในฟันกลุ่มนี้…

เริ่มตั้งแต่Hallett 1956ที่เสนอการใช้คีมถอนฟัน มาบิดฟันกลุ่มนี้เพื่อแก้rotationตั้งแต่แรกที่เริ่มการจัดฟันเลย เพื่อหวังผลให้เกิดการฉีกขาดของfiberที่อยู่ล้อมรอบรากฟัน และให้เกิดnew attachmentใหม่หลังฟันได้บิดไปpositionใหม่แล้ว แต่วิธีดังกล่าวก็ไม่ค่อยได้รับการยอมรับมากนัก เนื่องจากพบบ่อยที่ฟันในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้มักจบด้วยการเกิดpulpal degenerationขึ้น

จนในที่สุดก็นำมาซึ่งการเกิดวิถีsurgical wayอีกวิธีหนึ่งที่มีความinvasiveที่น้อยกว่า และเป็นวิธีที่ผมอยากจะเน้นพูดถึงกันในบทความนี้ นั่นคือทฤษฎีของการทำ circumferential fiberotomy (CSF)ในซี่ฟันที่มีการบิดหมุน(เป็นbase line rotated tooth) 

การทำ CSFคือการลง intrasulcular incisionในฟันซี่ที่มีการบิดหมุน เบลดจะสอดผ่านไปในร่องเหงือกจนถึงกระดูกข้างใต้โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อตัดfiberทั้งหมดที่อยู่ล้อมรอบรากฟันซี่นั้นออก(บางprotocolอาจให้ตัดเฉพาะบริเวณinterproximal เพราะต้องการมุ่งเป้าหมายไปเฉพาะที่transeptal fiber) Edward 1970แนะนำให้สอดเบลดให้penetrateต่ำกว่าcrestal boneเข้าไปในส่วนPDL space 2-3mmเพื่อตัดPDLในส่วนcervical partออกด้วย 

หัตถการดังกล่าวนี้เราจะทำในช่วงที่จะเริ่มretention phaseของฟัน, ไม่ควรทำในช่วงที่เหงือกมีสภาวะการอักเสบอยู่ และไม่ทำในactive phase of orthodontic tooth movement (ประเด็นสุดท้ายนี้เดี๋ยวเราจะมากล่าวถึงกันอีกที)

การเรียงตัวไม่เหมาะสมหรือประพฤติตนเป็นcoil springอยู่นั้นหลุดออก และเกิดการreorientationขึ้นในตำแหน่งใหม่ที่สอดคล้องกับpositionของรากฟันในตอนนี้ เพื่อไม่ให้เกิดแรงดึงใดที่จะหมุนฟันกลับไปยังจุดเดิมได้อีก 

เราจะทำ CSFภายใต้การฉีดยาชา ใช้เบลดที่มีปลายเล็กๆจะได้ไม่traumaขอบเหงือก เช่น เบลด No.15C, 11, 12 เป็นต้น CSFเพื่อป้องกันrotational relapseจะทำแค่visitเดียว ไม่จำเป็นต้องนัดมาทำซ้ำอีกเหมือนพวกเคสที่ต้องการทำfiberotomyในงานextrudeฟัน (fiberotomyในงานextrudeฟัน สามารถไปดูรายละเอียดเบื้องต้นได้ในบทความ What is biologic width?)

การศึกษาสุดแสนamazingของ Edward ในปี1970 คือการที่เค้าทำการศึกษาในคนไข้orthodontic 12 รายที่มีbased line rotated toothอย่างน้อย 1ซี่, คนไข้ทั้งหมดได้รับการจัดฟันด้วยfixed appliances เพื่อแก้ไขปัญหาrotationดังกล่าว

Edward ได้แบ่งกลุ่มของซี่ฟันrotated toothทั้งหมดออกเป็นกลุ่มtest และcontrol, โดยbase lineได้มีการทำIndia ink tattooบริเวณเหงือกของซี่ฟันทั้งสองกลุ่ม

สิ่งที่น่าสนใจคือเมื่อฟันทุกซี่ถูกบิดเพื่อแก้rotation…Edwardจะพบว่ารอยtattooที่ทำไว้ที่เหงือกนั้นมีการบิดเบี้ยวไปตามองศาที่ฟันซี่นั้นๆบิดไป

ภายหลังฟันถูกบิดมาในalignmentที่เหมาะสมแล้ว ฟันจะถูกretainไว้ในpositionนี้ต่ออีก 2 เดือน จากนั้นจึงถอดarch wireออกเพื่อสังเกตดูการrelapseที่จะเกิดขึ้นในระยะเวลา 3 เดือนต่อจากนั้น

พบว่า…กลุ่มcontrolที่ไม่มีการทำ CSF. ฟันที่ได้รับการแก้rotation จะเกิดrerotationกลับไปในทิศทางเดียวกับตอนbase line หนำซ้ำยังพบอีกว่าtattooที่ทำไว้นั้นมีการบิดตัวกลับไปในทิศทางที่จะเป็นเส้นตรงเหมือนกับbase lineด้วย!!

ในขณะที่กลุ่ม testซึ่งจะได้รับการทำCSFในvisitที่ถอดarch wireออก จะพบการบิดกลับของรอยเส้นtattooที่เหงือก แต่กลับไม่พบการบิดกลับของฟัน!! นั่นคือกลุ่มที่ทำCSFจะไม่พบrotational relapseขึ้น

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาในปีค.ศ.1988ของEdward ที่ได้รายงานผลการรักษาlong term prospective เปรียบเทียบฟันที่ได้รับการแก้rotation ที่กลุ่มหนึ่งมีการทำCSFในvisitที่จะถอดเครื่องมือจัดฟัน(กลุ่มtest) และอีกกลุ่มที่ไม่ได้ทำCSF (กลุ่มcontrol) พบว่า4-6ปีหลังถอดเครื่องมือ กลุ่มtestมีการเกิดrelapseน้อยกว่ากลุ่มcontrolถึง29% 

ด้วยเทคโนโลยีที่พัฒนามากขึ้นเรื่อยๆ พบว่าปัจจุบันมีบางการศึกษาที่นำเอาเลเซอร์มาใช้ในการทำfiberotomyแทนการใช้เบลด ด้วยเหตุผลที่ต้องการลดข้อด้อยบางประการของการใช้เบลดที่อาจมีปัญหาเรื่อง post operative bleeding, pain, swelling,… เพราะการใช้เลเซอร์มีpost operative bleedingที่น้อยกว่า(stop bleedไปในตัว), เลเซอร์บางประเภทมีความจำเพาะต่อchromophoreของbacteriaบางกลุ่ม โดยเฉพาะพวกperiodontal pathogen ทำให้การใช้เลเซอร์จะให้ผลที่เหนือกว่าในเรื่องลดการติดเชื้อหลังการทำหัตถการได้ดี, เลเซอร์ยังมีผลbiostimulatory effectช่วยกระตุ้นการทำงานของcytokineบางตัว จึงช่วยส่งเสริมการหายของแผล ทำให้แผลหายเร็วกว่าวิธีconventionalปกติ, นอกจากนี้ด้วยการที่เลเซอร์จะทำให้เกิดการอุดปิดlymphatic vessel ทำให้นอกจากจะช่วยในเรื่องการstop bleedดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ยังลดอาการบวมและปวดได้ดีอีกด้วย

…การนำหลักการfiberotomyไปใช้ในงานอื่นนอกเหนือจากการป้องกันrotational relapse…

เราทราบกันอยู่แล้วว่าการที่ขอบเหงือก(gingival margin)และcrestal boneเคลื่อนตามฟันได้เพราะกลุ่มfiberที่ยึดอยู่รอบรากฟันดึงพาขอบเหงือกและกระดูกไปด้วย ดังนั้นในกรณีที่เราต้องการเคลื่อนฟันในกรณีพิเศษที่เราไม่อยากให้ขอบเหงือกและกระดูกเคลื่อนตามไปด้วย เราสามารถทำfiberotomyร่วมด้วยได้ ดังเช่นกรณีการทำorthodontic eruptionเพื่อการcrown lengtheningในบางกรณี (สามารถดูรูปตัวอย่างได้ในบทความ What is biologic width?) ดังนั้นหากคุณหมอเอาวิธี CSFไปทำในช่วง active orthodontic txก็จะเป็นผลให้periodontiumไม่moveตามฟันไปด้วยได้เช่นกัน จึงเป็นเหตุผลที่ปกติเราจะทำCSFในช่วงretention phase หรือในactive phaseของการทำorthodontic eruptionบางกรณีเท่านั้น

สุดท้ายนี้อยากจะย้อนกลับไปยังเนื้อหาที่ได้กล่าวไว้ในตอนต้นของบทความอีกครั้งว่า การเกิดrelapseภายหลังการจัดฟันมีได้หลายรูปแบบ ทั้ง re-opening of space, re-rotation of tooth, การมีcrowdingเกิดขึ้นใหม่บ้าง,… ซึ่งแท้จริงแล้วคุณหมอต้องหาสาเหตุให้ดีก่อนว่าสรุปแล้วปัญหาในเคสของเรานั้นเกิดขึ้นจากอะไร 

มาจากการวางtx planที่ไม่เหมาะสม, habit, muscle, periodontal health, คนไข้ไม่ให้ความร่วมมือในการใส่retainer?? เพราะปัจจัยเหล่านี้ล้วนส่งผลต่อการวางแผนในช่วงretention phaseและการrelapseที่จะเกิดขึ้นทั้งสิ้น การแก้ไขต้องมุ่งตรงเข้าสู่สาเหตุเสมอ และการทำCSFก็ไม่สามารถแก้ไขปัญหาการre-opening of spaceได้ และไม่สามารถแก้ไขปัญหาที่มีสาเหตุจากปัจจัยอื่นๆดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นได้

สรุปเรื่อง rotational relapse & CSF

มีหลายการศึกษาที่พบว่า แม้คนไข้จะใส่retainerได้ดีก็ตาม แต่ปัญหาrotational relapseก็ยังสามารถเกิดได้อยู่ โดยซี่ฟันที่มีbase line rotationมากจะมีความเสี่ยงหรือพบการrerotationได้สูงกว่า ซึ่งด้วยเหตุผลของธรรมชาติของเส้นใยfiberในperiodontiumดังที่ได้กล่าวไป การทำCSFจึงถือเป็นแนวทางหนึ่งในการลดปัญหาเหล่านี้ ทั้งยังถือเป็นวิธีที่invasiveน้อย เพราะไม่มีการตัดเหงือกหรือการกระทำใดที่ทำให้เกิดความเสียหายอย่างถาวรต่อperiodontium, ทำง่าย และมีการศึกษาใหม่ๆที่นำเอาเครื่องมือกลุ่มเลเซอร์มาใช้ในการทำCSFเพื่อหวังผลในการหายที่ดีขึ้น 

Reference

1.Edwards JG. A surgical procedure to eliminate rotational relapse. Am J Orthod 1970;57:35-46.

2.Zwarych, P. D. and Quigley, M. B. The Intermediate Plexus of the Periodontal Ligament: History and Further Observations. Journal of Dental Research 1965; 44(2): 383–391.

3.Edwards JG. A long-term prospective evaluation of the circumferential supracrestal fiberotomy in alleviating orthodontic relapse. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988;93:380-7. 

4.Reitan, K.: Retention and avoidance of post treatment relapse, Am. J. Orthod 1969;55:784. 

5.Hallett, G. M.: Immediate torsion. A preliminary report of twenty-three cases, D. Practitioner 1956;7: 108-110. 

6.Haryett, R. D.: A study of traumatic tooth movenlent (Abst.), Am. J. Orthod 1962;48:627. 

7.Kim SJ, Paek JH, Park KH, Kang SG, Park YG. Laser-aided 

8.circumferential supracrestal fiberotomy and low-level laser therapy effects on relapse of rotated teeth in beagles. Angle Orthod 2010;80:385-90. 

9.Sarver DM, Yanosky M. Principles of cosmetic dentistry in orthodontics: part 2. Soft tissue laser technology and cosmetic gingival contouring. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:85-90. 

Biologic width หมายถึง dimension(ระยะ)ของsoft tissueที่มีการยึดเกาะกับฟันในส่วนที่อยู่เหนือต่อcrestal boneขึ้นมา

ธรรมชาติของการยึดเกาะของperiodontiumกับฟันนั้นประกอบด้วยส่วนattachmentเหนือmarginal boneขึ้นมา และattachmentที่ต่ำกว่าmarginal bone ลงไป

เมื่อพิจารณาดูanatomyของperiodontium ดังรูปที่1 แล้ว เราจะมองเห็นภาพที่ชัดเจนขึ้นว่า แท้จริงแล้วส่วนของperiodontal attachmentที่อยู่ต่ำกว่าcrestal boneคือ periodontal ligament(PDL)

ในขณะที่ส่วนattachmentที่อยู่เหนือต่อcrestal boneขึ้นมาคือส่วนของattachmentในflapซึ่งประกอบด้วยส่วนjunctional epithelium และconnective tissue attachment ซึ่งมีค่าประมาณของระยะนี้อยู่ที่ 2 mm

ปัจจุบันเราเรียกส่วนของattachmentที่อยู่ในflapนี้ว่า “supra crestal attachment” หรือในสมัยก่อนที่เรามักจะคุ้นชินกับคำว่า “biologic width”

ระยะ“biologic width”นี้ถือว่าเป็นสิ่งที่มีความสำคัญต่อทางperiodontologyเป็นอย่างมาก ทั้งยังส่งผลต่อการdesign margin of restoration และหลักการวางแผนในการทำsurgical crown lengthening(CL)ของหมอperio.กันด้วย ซึ่งในบทความนี้เราจะมาทำความเข้าใจกับ “biologic width” หรือ “supra crestal attachment”กันว่ามีที่มาและสำคัญอย่างไร, ถ้าไม่มีระยะที่ว่านี้แล้วจะเกิดอะไรขึ้น รวมทั้งแนวทางการcorrectionหากเกิดปัญหาจากการinvade biologic width

ที่มาของbiologic widthนั้นถูกค้นพบโดยการศึกษาของGargiuloและคณะในปี1961ในฟัน287ซี่จากขากรรไกรของอาจารย์ใหญ่ ซึ่งเค้าพบว่าในฟันทุกซี่จากอาจารย์ใหญ่แต่ละท่านนั้นมันจะมีระยะของperiodontal attachmentที่อยู่เหนือcrestal boneที่มีค่าใกล้เคียงกัน คือ 2.04 mm (ประมาณ 2mm) ซึ่งเป็น junctional epithelium 0.97mm และconnective tissue attachment 1.07mm และนั่นคือที่มาที่เราท่องกันมาตลอดว่าระยะbiologic widthคือ 2mmนั่นเอง

สิ่งใดก็ตามที่จะโผล่ทะลุจากboneเข้ามาในช่องปากจำเป็นต้องมีระยะbiologic widthหรือsupra crestal attachmentด้วยกันทั้งสิ้น เพราะการยึดเกาะของฟันกับperiodontiumไม่ได้มีเพียงแค่PDLที่เป็นsubcrestal attachmentเท่านั้น รากเทียมเองก็ไม่พ้นธรรมชาติข้อนี้ เพียงแต่ลักษณะของsupra crestal attachmentของรากเทียมอาจแตกต่างจากฟันธรรมชาติไปบ้าง แต่รากเทียมก็ยังต้องมีระยะsupra crestal attachmentอยู่ดี

…ทั้งหมดที่กล่าวมาข้างต้นคือธรรมชาติของperiodontiumซึ่งก็เหมือนorganเล็กๆorganหนึ่งของมนุษย์เรา ที่เราจะไปทำลายหรือไปขัดขวางธรรมชาติของการทำงานของorganนั้นๆไม่ได้

การทำrestorationบริเวณใกล้ขอบเหงือก หรือการจะทำ surgical CL จึงต้องเข้าใจธรรมชาติเหล่านี้ เพื่อทำให้งานที่ทำออกมาสำเร็จไปได้ด้วยดี และไม่ก่อให้เกิดปัญหาต่อไปในอนาคต สำหรับในบทความนี้เบื้องต้นจะเน้นพูดถึงกรณีของbiologic width/supra crestal attachmentของฟันธรรมชาติกันก่อน(ยังไม่กล่าวถึงรากเทียม) กล่าวคือ

ด้วยธรรมชาติที่supra crestal attachmentสามารถเกิดขึ้นได้กับผิวฟันเป็นหลัก ดังนั้นหากคุณหมอเอาrestorationหรือfilling materialบางประเภทไปวางขวางไว้ในส่วนที่อยู่ของระยะsupra crestal attachmentนี้ เราจะเรียกว่ามีการinvade biologic width or biologic width violation,… ซึ่งร่างกายจะเริ่มมีปฏิกิริยาตอบสนองขึ้นตามมาเพื่อสร้างระยะที่อยู่ของกลุ่มsupra crestal attachmentที่ว่านี้กลับขึ้นมาใหม่โดยผ่านกระบวนการinflammation. ปฏิกิริยาตั้งต้นจะเป็นnon infection inflammationก่อน แต่หลังจากนั้นอาจมีinfectionเข้ามาผสมได้ สุดแท้แต่การcontrol oral hygiene หรือรูปร่างdefectใหม่ที่เกิดขึ้นว่ามันกลายเป็นแหล่งreservoirของเชื้อหรือไม่

กระบวนการinflammationที่เกิดขึ้นจากการinvade biologic widthนี้ก็จะมีsign inflammationปกติที่เราทราบกันคือ ปวด,บวม,แดง,ร้อน แต่ในที่นี้จะเฉพาะตำแหน่งgingivaบริเวณนั้น กลายมาเป็นคำตอบนึงว่าclinical signที่เราจะเห็นเมื่อinvade biologic widthคือปวด(บางคนก็ปวดมาก บางคนปวดน้อย แต่มีบางคนไม่ปวดเลยก็ถือว่าโชคดี), บวมคือเหงือกอูมๆ round marginผิดปกติ ไม่เหมือนซี่ปกติอื่นๆ, แดงก็สีแดงบ้างม่วงคล้ำบ้าง, ร้อน(temperatureในsulcusเพิ่มขึ้น แต่กรณีนี้เราวัดไม่ได้ในทางปฏิบัติ) 🡪 การตอบสนองinflammationที่เกิดขึ้นนี้ก็เพื่อสร้างระยะsupra crestal attachmentกลับขึ้นมาใหม่ ถามว่าร่างกายสร้างระยะนี้อย่างไร…ร่างกายพยายามสร้างด้วยการresorp boneเพื่อถอยcrestal boneไปให้ไกลจากrestoration ให้เกิดระยะ2mmที่ร่างกายต้องการ. ถ้าร่างกายresorp margin of restorationได้ก็คงทำแล้ว แต่มันทำไม่ได้ใช่มั้ยหล่ะครับ…

…ฟังดูเหมือนจะดีที่ร่างกายมีปฏิกิริยาตอบสนองเพื่อcreate biologic widthขึ้นใหม่ได้ แต่ปัญหาคือร่างกายเราไม่ได้เก่งขนาดนั้นเพราะbone resorptionที่เกิดขึ้นมักเป็นunpredictable nature…

ในเคสที่เป็นthin biotype เหงือกบางกระดูกบาง ผลลัพธ์จากการresorp bone กลายเป็นเหงือกร่น bone loss 🡪 marginโผล่

ในเคสที่เป็นthick biotype เหงือกหนากระดูกหนา inflammationก็จริง แต่resorp boneไม่สำเร็จ ก็กลายเป็นมีsign of inflammationไม่หาย, บางเคสresorp boneลงได้ แต่เอาboneลงได้แค่บริเวณใกล้ผิวรากฟัน. Boneไม่ได้ปรับระดับลงไปทั้งระนาบ ไม่เกิดphysiologic form 🡪 กลายเป็นbony defect & periodontal pocket

และเมื่อมีinfectionมาผสม ก็เกิดการวนloop vicious circleไปเรื่อยๆ

ยังไม่นับบางเคสที่bone lossเกิน2mm, …แต่ก็อาจมีบางเคสที่ร่างกายเก่งมากlossพอดีทั้งเหงือกและbone แต่มันไม่ได้เกิดขึ้นบ่อย คุณหมอต้องโชคดีจริงๆถึงจะเป็นแบบนั้น

การประเมินระยะsupra crestal attachment

การพิจารณาดูว่าฟันซี่ที่เรากำลังจะลงมือทำrestorationอยู่นั้นมีระยะbiologic widthที่เพียงพอหรือไม่ หรือmarginที่เป็นอยู่ตอนนี้ห่างจากcrestal boneเพียงพอมั้ย เราสามารถประเมินได้หลักๆ 2 วิธีคือ

1.การดูในภาพถ่ายรังสี: กรณีนี้ดูไม่ง่ายเท่าไร ต้องอาศัยภาพถ่ายรังสีที่มีคุณภาพดีระดับนึงและการวางfilmต้องขนานกับฟัน ซึ่งในภาพถ่ายรังสีให้เราวัดระยะจากmargin of defectที่คุณหมอทำอยู่ไปถึงcrestal boneว่าห่างกันเพียงพอสำหรับbiologic widthหรือไม่ ระยะbiologic widthที่เพียงพอในเคสที่ทำrestorationนี้คือระยะ 2 (supra crestal attachment) +1 (sulcus depth) mm เราต้องบวกระยะsulcus 1mmนี้ไปด้วยเพราะปกติแล้วเราจะไม่วางmargin of restorationไว้ที่จุดสิ้นสุดก้นsulcusพอดี รวมทั้งถ้าเป็นเคสที่คุณหมอพรอสมีplanจะทำsupra gingival margin or equigingival marginก็อาจจะต้องบวกระยะsulcus depthที่มากกว่านั้นไปอีก

การทำbone sounding: กรณีนี้สำหรับผมแล้วถือว่ามีความแม่นยำมากกว่าวิธีแรก วิธีทำคือการหาให้ได้ก่อนว่าmarginตอนนี้อยู่ใต้เหงือกกี่mm. ทำโดยการใช้probeสอดเข้าไปในร่องเหงือกเพื่อวัด เราก็จะได้ระยะขอบเหงือกถึงmargin ให้เราจดค่านี้ไว้ก่อน

หลังจากนั้นจึงทำbone soundingโดยการกดprobeลงไปในร่องเหงือกนั่นแหละ แต่กดจนprobeไปสิ้นสุดที่crestal bone (วิธีนี้ต้องทำภายใต้การฉีดยาชา) วิธีนี้จะทำให้เราได้ระยะจากขอบเหงือกถึงcrestal bone. 

นำค่าที่ได้จากการทำbone soundลบค่าขอบเหงือกถึงmarginที่วัดได้ในตอนแรก จะได้ผลลัพธ์เป็นค่าbiologic widthที่เหลืออยู่ในเคสนี้

ให้เราพิจารณาดูว่าสรุปค่าbiologic widthที่มีอยู่ในตอนนี้เพียงพอต่อplanของprosthesis/restorationที่เราวางแผนไว้หรือไม่ ถ้าเพียงพอแล้วก็เดินหน้าทำrestorationต่อได้ แต่หากไม่เพียงพอก็จำเป็นต้องทำหัตถการอื่นเพิ่มเติมเพื่อไม่ให้จบเคสrestorationที่เกิดการinvade biologic widthขึ้น

…invade biologic widthมันมีผลเสียอย่างไร??…

ลักษณะของการมี biological width violation

ดังที่กล่าวไปเคสที่มีการinvade biologic widthเกิดขึ้นจะมีsignของการinflammationที่บริเวณขอบเหงือกไม่หาย โดยการอักเสบนั้นไม่สัมพันธ์กับplaque, trauma, irritationอื่นๆ

signของการมีbiologic width violationที่พบได้นั้นมักเป็นลักษณะของการinflammation และพวกปรากฏการณ์ต่างๆที่เกิดขึ้นตามมาจากการอักเสบนั้น เช่น

1.เหงือกอูมแดง red in color, bluish red in color, round margin, bulbous IDP

2.Bleeding on probingไม่หาย แม้ว่าจะไม่มีplaqueในตำแหน่งนั้นแล้ว

3.Gingival Recession บางทีmargin of restorationโผล่ โดยเหงือกร่นนี้จะพบบ่อยในเคสที่มีthin biotype

4.Bone loss ดังที่กล่าวไปแล้วว่า ร่างกายจะพยายามตอบสนองโดยการrecede boneลงไปทางapicalเพื่อให้ระยะsupra crestal attachmentนี้กลับคืนมาให้ได้อย่างน้อย2mm ดังนั้นจึงพบว่าในเคสที่มีการinvade biologic widthเกิดขึ้น ระดับboneที่เห็นในภาพรังสีอาจเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม ซึ่งในเคสที่เป็นกลุ่มthick biotypeรูปร่างboneอาจเปลี่ยนแปลงไปเป็นลักษณะvertical defectขึ้นได้หากมีความหนาของinterproximal, buccal, lingual boneที่มากเพียงพอ 

5.และในหลายๆกรณีอาจเกิดลักษณะหลายอย่างนี้ร่วมกัน ขึ้นอยู่กับความหนาของเหงือกและกระดูกบริเวณต่างๆที่อยู่รอบๆฟันซี่นั้น…เป็นต้น…

6.จะเห็นได้ว่า ร่างกายจะพยายามadaptationและตอบสนองในระดับหนึ่งเพื่อสภาวะenvironmentที่เหมาะสมต่อธรรมชาติของperiodontium ซึ่งในกรณีที่กล่าวมาคือการมีสิ่งแปลกปลอมหรือrestorationรุกล้ำมาในบริเวณระยะของsupra crestal attachmentนี้ โดยเมื่อร่างกายไม่สามารถกำจัดmargin of restorationให้ถดขึ้นไปทางcoronalได้ ร่างกายจึงrecede boneลงไปทางapicalแทน

การcorrection biologic width violation

เบื้องต้นนั้นวิธีการcorrection biologic width violationโดยทั่วไปทำได้ 3 วิธี

1. Surgical CL: วิธีนี้น่าจะเป็นวิธีที่คุณหมอทุกท่านคุ้นชินกันดี นั่นคือการผ่าตัดเพื่อร่นระยะcrestal boneให้ห่างจากmargin of restorationให้ได้ระยะbiologic width/ supra crestal attachmentที่ต้องการ ข้อดีของเทคนิคนี้คือรวดเร็ว ระดับboneต่ำลงทันทีภายหลังการผ่าตัด

2. Orthodontic eruption: ในบางกรณีที่การทำsurgical CLอาจcompromisedระดับเหงือกและระดับboneของฟันซี่ข้างเคียงซึ่งส่งผลต่อความสวยงาม เพราะโดยธรรมชาติการทำCLมักจะต้องsacrifice boneซี่ข้างเคียงไปด้วยเล็กน้อยเพื่อสร้างรูปร่างphysiologic formของbone. ผลลัพธ์ดังกล่าวอาจทำให้ระดับเหงือกของฟันซี่ข้างเคียงเปลี่ยนแปลงไปด้วยได้ โดยเฉพาะกรณีที่marginดังกล่าวนี้อยู่บริเวณinterproximalที่การทำsurgical CLจะจบด้วยการมีIDPที่ต่ำลง 

การใช้orthodontic eruptionมีทั้งกรณีที่ต้องการและไม่ต้องการให้boneเคลื่อนตามฟันขึ้นมาด้วย กล่าวคือ…

2.1 ไม่ต้องการให้boneเคลื่อนตามฟันมาด้วย วิธีนี้ทำได้โดยการใช้orthodontic extrusionร่วมกับการทำfiberotomyฟันซี่นั้นทุก7-10วัน (ประมาณทุกๆ 1-2สัปดาห์)ไปเรื่อยๆจนกว่าmarginนั้นจะขยับออกจากcrestal boneจนได้ระยะ biologic width/ supra crestal attachmentที่ต้องการ ข้อดีของเทคนิคที่ทำfiberotomyร่วมด้วยนี้คือ การรักษาระดับเดิมของขอบเหงือกของฟันซี่นั้นไว้ให้ไม่มีการเปลี่ยนแปลง

2.2ต้องการให้boneเคลื่อนตามฟันมาด้วย 

เนื่องจากเทคนิคการทำfiberotomyร่วม ที่periodontiumไม่ได้เคลื่อนตามฟันมาด้วยนั้นมีข้อดีในการคงระดับเหงือกและboneเดิมไว้ แต่บางกรณีนั้นอาจมีสถานการณ์ที่เราอยากให้boneเคลื่อนตามมาด้วย เช่น กรณีที่เดิมทีอาจมีระดับboneที่ต่ำ การมีbone lossอยู่ก่อนแล้ว(ไม่ว่าจะเป็นhorizontalหรือvertical defectก็ตาม) ในกรณีนี้การที่boneเคลื่อนตามมาด้วยจะส่งผลดีต่อpocketที่ลดลงในอนาคต 

แต่ข้อเสียของการเลือกใช้วิธีนี้คือ ภายหลังจากฟันเคลื่อนมาอยู่ในตำแหน่งใหม่ที่ต้องการแล้ว เราจำเป็นต้องทำsurgical CLร่วมด้วยเนื่องจากเมื่อperiodontiumตามมาทั้งหมดก็เท่ากับว่าความสัมพันธ์ระยะmargin to crestal boneไม่มีการเปลี่ยนแปลง

ซึ่งไม่ว่าการใช้orthodontic eruptionนั้นจะมีการทำfiberotomyร่วมด้วยหรือไม่ก็ตาม เราก็อย่าลืมว่าเคสเหล่านี้ในทางปฏิบัติจริงต้องมีการกรอตัดฟันร่วมด้วยเป็นระยะๆ เพื่อไม่ให้เกิดocclusal interferenceขึ้น 

ในกรณีที่เราเจอเคสที่มีsignของการinflammationบริเวณperiodontiumคล้ายๆกับที่กล่าวไปในหัวข้อsign of biologic width violationในซี่ฟันที่มีrestorationอยู่. stepแรกคือแนะนำว่าให้คุณหมอตรวจให้ดีก่อนว่าinflammationที่เกิดขึ้นนี้มาจากสาเหตุอะไร มีplaqueสะสมบริเวณmargin?, ขอบmargin overhangมาก?, marginมีรูปร่างirritateเหงือก?, marginal leak?,… หากมีปัญหามาจากปัจจัยเหล่านี้เราก็จะได้แก้ไขที่สาเหตุเหล่านี้ก่อน ซึ่งในทางปฏิบัติแล้วผมมักจะเริ่มต้นการรักษาด้วยการroot planingร่วมกับการcontrol OHของคนไข้ให้ดีขึ้น (initial tx)

ซึ่งภายหลังจากการทำinitial txไปแล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือไม่มีปัจจัยอื่นที่ส่งผลให้เกิดการinflammationของขอบเหงือกบริเวณนี้ได้ ร่วมกับตรวจดูระยะbiologic widthด้วยวิธีที่กล่าวไปข้างต้นแล้วพบว่ามีbiologic width violationเกิดขึ้น คุณหมอค่อยเข้าสู่กระบวนการรักษาcorrectionที่เหมาะสมต่อไป

ดังนั้นจะเห็นว่าสิ่งที่ดีที่สุดคือการวางแผนและทำrestorationให้ชิ้นงานนั้นไม่เกิดการinvade biologic widthขึ้น เพราะเมื่อเกิดสภาวะbiologic width violationขึ้นแล้วมาแก้ไขทีหลังมันไม่ใช่เรื่องง่าย เคสส่วนใหญ่ที่ถูกreferมาให้ทำsurgical CLหรืออาจจะด้วยเทคนิคอื่นเองก็ตาม ล้วนจบด้วยการต้องรื้อrestorationเก่าและทำชิ้นงานใหม่ทั้งสิ้น

นั่นคือการพยายามcreateระยะsupra crestal attachmentในเคสที่มีrestorationอย่างไรก็ตามมีบางกรณีมีเหตุการณ์ที่ร่างกายสามารถcreateระยะsupra crestal attachmentนี้ขึ้นมาทางcoronalได้แต่ต้องเป็นเคสที่ไม่ได้มีrestoration เช่น การมีaltered passive eruption หรือพวกเคสที่มีการreboundกลับของขอบเหงือกภายหลังจากที่ตัดเหงือกไปแล้ว เป็นต้น ซึ่งในประเด็นนี้ผมจะหาโอกาสมาเล่าแชร์อีกครั้งในโอกาสถัดไปครับ…

Reference 

-Ernesto L. Aesthetic crown lengthening: Classification, biologic rationale, and treatment planning considerations. Pract Proced Aesthet Dent 2004;16(10):769-778 

-Bennani V, Schwass D, Chandler N, Gingival retraction techniques for implants versus teeth: Current status. JADA 2008;139(10)1354-1363.

-Gargiulo A, Wentz F and Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. Journal of Periodontology 1961; 32:261-267. 

-Oliveira Dd et al. Clinical and Radiographic Evaluation of the Periodontium with Biologic Width Invasion by Overextending Restoration Margins-A Pilot Study. Journal of the International Academy of Periodontology 2015 17/4: 116–122 

-Spear FM, Cooney JC. Restorative Interrelationships. https://pocketdentistry.com/

-Spear FM. A Comprehensive Guide To Biologic Width. https://www.speareducation.com/

---

Periodontal dressingคือยา/วัสดุที่ใช้ปิดแผลปริทันต์ โดยทั่วไปเรามักจะคุ้นตากันกับภาพของperiodontistใช้วัสดุกลุ่มนี้ในการปิดแผลให้กับคนไข้ไปภายหลังการทำperiodontal surgery 

…Periodontal dressingมันมีประโยชน์อย่างไร?? ทำไมต้องใช้ยาปิดแผลกันด้วย?? …

Periodontal dressingเป็นเสมือนband-aid(พลาสเตอร์ยา)ที่ใช้สำหรับปิดแผลผ่าตัดperiodontal surgeryซึ่งว่ากันตามจริงคือวิธีการดังกล่าวถูกเริ่มนำมาใช้ในทางปริทันต์ยาวนานมาก ประมาณ100ปีมาแล้วตั้งแต่สมัยperiodontal packของDr. AW Wardปีค.ศ 1923 

ถึงแม้ว่าคุณสมบัติของวัสดุในกลุ่มนี้จะไม่ได้มีผลโดยตรงกับการหายของแผล แต่เนื่องด้วยลักษณะทางกายภาพของมันที่ 

1. ช่วยstabilizedแผล/flapให้อยู่ในตำแหน่งเดิมไว้จากตอนimmediate post op. 

2. ป้องกันการirritateแผลในช่วงearly wound healing ไม่ว่าจะเกิดจากการรับประทานอาหาร, การแปรงฟัน, การบังเอิญมาโดนแผลหรือโดนปมไหมโดยไม่ได้ตั้งใจของคนไข้เองก็ตาม ซึ่งช่วงearly wound healing นี้ถือเป็นช่วงที่สำคัญมากช่วงหนึ่ง. ขอบเหงือกจะdisplaceจากที่เราเย็บไว้มั้ย?, soft tissue graftจะขยับมั้ย?, เราเย็บsecured knotได้ดีพอมั้ย ปมไหมจะคลายออกหรือไม่? ปัญหาและความกังวลใจเหล่านี้สามารถเบาบางลงไปได้ส่วนหนึ่งเมื่อเราได้ปิดdressingให้กับคนไข้ไป 

3. ลดความเจ็บปวดทั้งจากการลดการirritateจากข้อที่กล่าวมา และจากสารบางตัวที่อยู่ในdressing(เช่น eugenol)ที่ช่วยบรรเทาปวดได้

4. และที่สำคัญนั้น… สำหรับผมการที่คนไข้ไม่เห็นบาดแผลของตนเองโดยเฉพาะในช่วงแผลใหม่ๆช่วงแรก จะช่วยลดความวิตกกังวลของตัวเค้าลงได้ เพราะคนไข้บางท่านอาจจะไม่เข้าใจในprocessการหายของแผล เวลาเห็นแผลแดงๆหรือมีสี, มีรูปร่างไม่ปกติก็อาจจะเกิดความกลัวและความวิตกกังวลได้

เหล่านี้จึงเป็นเหตุผลที่ทำให้ตัวผมมีการปิดperiodontal dressingแทบจะทุกเคส(99%)ที่ทำperiodontal surgery เคสที่ไม่ปิดคือคลินิกนั้นไม่มี(หุหุหุ) และถ้ารู้จักกันโดยส่วนตัวหรือเคยคุยกับผมแล้วจะพบว่าผมแนะนำให้คุณหมอที่มาconsultแทบทุกคนปิดแผลด้วยเสมอหากคุณหมอทำได้

Periodontal dressingที่มีอยู่ปัจจุบันมีค่อนข้างหลายกลุ่ม หลักๆเราแบ่งออกตามการมีและไม่มีZinc oxide, Eugenolเป็นส่วนผสมได้เป็น 3 กลุ่ม

1.กลุ่มZinc oxide Eugenol เช่น พวก Wards wondr pak, Kirkland –Kaiser pak, Box pak

กลุ่มนี้แม้ว่าเหมือนจะมีข้อดีที่eugenolช่วยลดอาการปวดและมีฤทธิ์antisepticได้ (Zinc oxideก็มีฤทธิ์antisepticเช่นกัน) แต่ด้วยข้อเสียที่มีกลิ่นและรสชาติที่ไม่ค่อยดีนัก (เราอาจจะนึกง่ายๆกลิ่นมันคล้ายๆclove oil) รวมทั้งเวลาที่setตัวแล้วมีความแข็ง เปราะเหมือนcement และมีผิวหยาบ รวมทั้งผลจากการศึกษาที่แสดงผลhistologyก็ยังพบว่ามีinflammatory cell infiltrateมากในบริเวณแผลที่ถูกปิดไว้ ทำให้ท้ายที่สุดdressingในกลุ่มนี้จึงไม่ค่อยมีการนิยมใช้กันในปัจจุบัน

2.กลุ่ม Zinc oxide Non-Eugenol เช่น Periocare, Coe-Pak, Vac-Pac, Septo-Pac

Periodontal dressingในกลุ่มนี้จะเป็นกลุ่มที่เราคุ้นชินกับมันมากกว่ากลุ่มแรก ไม่ต้องสืบก็จะทราบกันดีว่าdressingในกลุ่มZinc oxide Non-Eugenolที่ฮิตที่สุดคงหนีไม่พ้นCoe-Pak ซึ่งประกอบไปด้วยส่วนผสม 2 ส่วนคือ
ส่วนแรก Base Tube: มี rosin, cellulose, natural gums, waxes, fatty acids, chlorothymol (bacteriostatic agent), zinc acetate, alcohol. 

ส่วนที่สอง Accelerator Tube: contains zinc oxide, vegetable oil, chlorothymol, magnesium oxide, silica, synthetic resin, coumarin lorothidol (a fungicide).

Mixing timeของการผสมCoe-Pakอยู่ที่ 2-3นาที ดังนั้นจึงไม่ถึงต้องรีบผสมมาก แต่ก็ไม่ควรเอ้อระเหยนานจนเกินไป, setting timeอยู่ที่15-20นาที และเมื่อสองส่วนนี้ผสมกันและsetตัว จะมีความแข็งfirm แต่ก็ยังมีความsoftและเปราะน้อยกว่าวัสดุกลุ่มzinc oxide eugenol dressings. 

ด้วยการที่วัสดุในกลุ่มนี้มีผิวสัมผัสหลังsetตัวที่smoothมากกว่ากลุ่มแรก, ไม่มีกลิ่นหรือรสที่ไม่พึงประสงค์, มีความแข็งแรงทนทาน ไม่ละลายน้ำจนกว่าเราจะมาเอามันออก (retentionของCoe-Pakขึ้นอยู่กับความสามารถของคุณหมอในการรีดวัสดุเข้าไปตามundercutต่างๆได้ดีเพียงพอ) จึงทำให้วัสดุกลุ่มนี้กลายเป็นกลุ่มที่นิยมใช้กันมากอย่างที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น

3. กลุ่มNon-Zinc oxide & Non-Eugenol เช่น Mucotect, Reso-Pac, Barricaid, PeriAcryl90

วัสดุในกลุ่มนี้อาจเป็นพวกcellulose based, light-cured resin-based, cyanoacrylate-based

ยกตัวอย่างdressingในกลุ่มนี้ที่ผมได้มีโอกาสลองใช้ และเห็นมีจำหน่ายในประเทศไทย เช่น

Reso-Pac 

Reso-Pac เป็นdressingในกลุ่มcellulose based มีส่วนประกอบของmaterialคือcarboxymethyl cellulose, polyvinyl acetate, ethyl alcohol,myrrh, vaseline, polyethylenoxide resin

ลักษณะdressingกลุ่มนี้จะเป็นpaste (ความรู้สึกส่วนตัวคือมันจะรูปร่างคล้ายๆacrylicช่วงdough stage) Reso-Pacจะไม่ได้แข็งเหมือนCoe-Pak เพราะมันจะยังคงความนิ่มอยู่, Reso-Pacมีhydrophilic propertiesคือมันจะค่อยๆละลายน้ำออกไปเรื่อยๆ โดยตามproduct instructionระบุไว้ว่าระยะเวลาคงตัวของวัสดุประเภทนี้อยู่ที่30ชม. หรือประมาณ3วัน

ด้วยจุดเด่นของdressingกลุ่มนี้ที่ใช้งานง่าย ไม่ต้องผสม เพราะบีบออกมาจากหลอดก็ใช้ได้เลย ใช้ง่ายไม่ติดเครื่องมือ ทำให้คุณหมอบางท่านชอบใช้ แต่อย่างไรก็ตามด้วยข้อด้อยที่ระยะเวลาการคงอยู่ของวัสดุที่ไม่นาน (30ชม.) ทำให้การนำวัสดุกลุ่มนี้ไปใช้ก็ต้องระมัดระวังในเคสที่มีช่วงcritical periodของการhealingที่นาน เช่นงานsoft tissue graftก็อาจต้องระวังหากจะนำไปใช้ หรือคุณหมออาจต้องชดเชยด้วยการนัดคนไข้มาเร็วขึ้นและมีการปิดแผลซ้ำ เพราะวัสดุกลุ่มนี้คงอยู่ได้ประมาณแค่ช่วง 3วันแรก เป็นต้น

PeriAcryl90

PeriAcryl90 เป็นdressingในกลุ่ม cyanoacrylate-based ซึ่งโดยส่วนตัวแล้ว ผมคิดว่ารูปร่างจะคล้ายๆกาวตราช้าง ที่เวลาออกมาจากบรรจุภัณฑ์รูปร่างเป็นของเหลว และเมื่อสัมผัสกับน้ำหรือน้ำลายก็จะแข็งตัวอย่างรวดเร็วจนมีลักษณะคล้ายๆเกล็ดปกคลุมแผลบริเวณนั้นไว้ การใช้งานจริงๆแล้วถือว่าง่ายมากและง่ายกว่าReso-Pacไปอีก เพราะแค่หยดอย่างเดียว ไม่ต้องปั้น

ตามproduct instructionระบุไว้ว่าระยะเวลาคงอยู่ของ PeriAcryl90อยู่ที่14 วัน แต่อย่างไรก็ตามส่วนตัวผมเองยังไม่ค่อยแน่ใจในระยะเวลาดังกล่าวสักเท่าไร เพราะคนไข้มักจะมาเล่าให้ฟังว่ามันจะลอกออกไปประมาณ3 วันหลังกลับบ้านไป ซึ่งในส่วนนี้ไม่แน่ใจว่าพฤติกรรมการรับประทานอาหาร และการดื่มน้ำของกลุ่มคนไข้ผมอาจจะมีส่วนทำให้วัสดุกลุ่มนี้หลุดออกไปเร็วกว่าปกติหรือไม่

มาถึงตรงนี้คุณหมอจะพบว่าปัจจุบันนั้นperiodontal dressingมีอยู่ค่อนข้างหลากหลาย ไม่ได้มีแต่Coe-Pakที่เรารู้จักกันเท่านั้น การเลือกใช้วัสดุตัวใดขึ้นอยู่กับความชำนาญ, ความถนัด, ความชอบส่วนตัวของคุณหมอต่อวัสดุกลุ่มนั้นๆ ซึ่งส่วนตัวผมเองแล้ว ผมมักเลือกชนิดperiodontal dressingจากลักษณะทางกายภาพของmaterialเป็นหลัก, Dressingที่ผมใช้คือdressingที่ต้องstablizedแผล/flapให้อยู่ในตำแหน่งที่ผมต้องการได้นานพอจนผ่านช่วงcritical periodของearly wound healingแผลไปแล้ว 

…และด้วยเหตุผลส่วนตัวผมดังกล่าวนี้เอง

…จึงทำให้ท้ายสุดผมก็ยังใช้Coe-Pakในการปิดแผลเหมือนเดิม สมัยเรียนเป็นอย่างไร ตอนนี้ก็ยังเป็นเช่นนั้น แม้ว่าข้อด้อยของCoe-Pakที่มีความยุ่งยากที่ต้องผสม, การmanipulateก็ไม่ง่าย, ชอบติดเครื่องมือก็ตาม ซึ่งผมมองว่าความจริงหากเราใช้วัสดุกลุ่มนี้ไปนานๆ เราจะเกิดความชำนาญขึ้นเอง ปัญหาเหล่านี้จะหมดไป เหลือไว้แต่ข้อดีที่เราต้องการ…

คุณหมออยากใช้dressingในกลุ่มใดก็ได้ไม่มีผิดครับ เพียงแต่คุณหมอเข้าใจว่าใช้อะไรอยู่ และงานที่คุณหมอทำอยู่ต้องการอะไรก็เท่านั้นเองครับ ^^

Reference

1. Bezawada N.R. et al. Periodontal dressings: A review. Santosh University Journal of Health Sciences 2020;6(1):5–9 
2. Kadkhodazadeh M. et al. In Vitro Comparison of Biological Effects of Coe-Pak and Reso-Pac Periodontal Dressings. J Oral Maxillofac Res 2017;8(1):1-11
3. Kale Tr. et al. Periodontal dressing: IOSR Journal of Dental and Medical Sciences 2014;13(3):94-98