---

เป็นที่ทราบกันดีว่า..ในปัจจุบันเป็นยุคสมัยที่เต็มไปด้วยความรีบเร่ง ฉับไว และอาจกล่าวได้ว่า “เวลา” ได้กลายมาเป็นสิ่งที่มีค่าสำคัญอีกอย่างหนึ่งสำหรับมนุษย์เราก็คงไม่ผิด 

ความต้องการด้านความรวดเร็วดังกล่าวนี้ไม่เพียงแต่จำกัดอยู่เฉพาะในเรื่องของงาน, ธุรกิจ, การเดินทาง,…เท่านั้น แต่มันยังครอบคลุมมาถึงในส่วนของการรักษาทางการแพทย์ด้วย ยกตัวอย่างเช่น ในการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันที่ทุกวันนี้มีหลากหลายการศึกษา, หลากหลายงานวิจัย ที่เสาะแสวงหาหนทางที่จะช่วยให้การเคลื่อนฟันในเคสนั้นๆดำเนินไปได้อย่างรวดเร็วมากขึ้น ซึ่งความพยายามนี้ไม่ได้เกิดจากเฉพาะเหตุผลในข้อจำกัดของเวลา แต่หากเป็นเพราะการเคลื่อนฟันในบางตำแหน่งที่เป็นไปได้ยาก พยายามเคลื่อนมานานแล้วและยังไม่สำเร็จ ฟันขยับช้า, มีสันกระดูกบางบ้าง, host bone remodelingที่ช้าบ้าง เหตุการณ์เหล่านี้พบได้บ่อยขึ้นจากแนวโน้มที่คนไข้จัดฟันในปัจจุบันเป็นกลุ่มคนไข้ที่มีอายุสูงขึ้น เป็นต้น

…นั่นจึงเป็นที่มาของหลักการทำminor surgeryร่วมกับรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน… ที่เราเรียกกันว่า “Periodontally accelerated osteogenic orthodontics” หรือบางคนอาจจะคุ้นชินกับตัวอักษรย่อสั้นๆว่า “PAOO”

หากกล่าวกันจริงๆแล้ว ปัญหาและความต้องการเหล่านี้ไม่ได้เพิ่งเริ่มเกิดขึ้น เพราะหลักการ accelerated osteogenic orthodontics เกิดขึ้นมาเกือบร้อยปีแล้ว โดยพบรายงานการทำ corticotomy assisted orthodontics ตั้งแต่ช่วงกลางยุคศตวรรษ1900 

การศึกษาของ Dr.Kole 1959 ถือเป็นการศึกษากลุ่มแรกๆที่มีการpublishออกมาสู่สาธารณชน. Koleรายงานการทำenblock technique ซึ่งประกอบไปด้วยการทำcorticotomyบริเวณinterproximalและosteotomyบริเวณapicalของฟันที่ต้องการจะเคลื่อนเพื่อช่วยให้การจัดฟันเป็นไปได้รวดเร็วมากขึ้น แต่ด้วยวิธีการsurgeryในสมัยนั้นที่มีความinvasiveค่อนข้างมาก จึงทำให้ไม่ค่อยได้รับความนิยม รวมทั้งเทคนิคดังกล่าวยังสามารถทำได้ยากในบริเวณที่ฟันมีความซ้อนเกมาก, interproximal boneน้อย, และนี่ยังไม่รวมถึงความเสี่ยงต่อvitalityของฟันที่รวมอยู่ในsurgical siteนั้นด้วย เป็นต้น

แม้จะปฏิเสธไม่ได้ว่า ผลลัพธ์เรื่องความเร็วในการเคลื่อนฟันจากการนำเทคนิคการsurgeryของKoleมาใช้นั้น จะเหนือกว่าการจัดฟันแบบปกติจริง แต่ก็ยังเกิดข้อสงสัยในหลายๆประเด็น เช่น การที่พบว่าความจริงแล้วตำแหน่งfinal positionของฟันก็ไม่ได้อยู่ในตำแหน่งเดียวกับที่Koleเซ็ทไว้ตอนทำenblock tooth movementซะทีเดียว… “การเคลื่อนฟันที่เร็วนั้นเกิดขึ้นเพราะเราsurgeryย้ายตำแหน่งของมัน หรือเพราะอะไรกันแน่??” …

จนปี1983 การศึกษาของFrostก็ออกมาอธิบายถึงปรากฏการณ์ “regional acceleratory phenomenal” หรือเรียกสั้นๆตามอักษรย่อว่า “RAP” ซึ่งการค้นพบในครั้งนี้กลายเป็นคำตอบให้เราเข้าใจปรากฏการณ์เบื้องหลังสิ่งที่เกิดขึ้นทั้งหมดจากเทคนิคของKole. กล่าวสั้นๆคือFrostพบว่าเมื่อมีinjuryเกิดขึ้นกับbone จะกระตุ้นให้เกิด transient bursts of hard tissue remodelingได้สูงขึ้นกว่าสภาวะปกติ2-10เท่า นั่นคือคำตอบว่า…ทำไมเมื่อเราทำcorticotomyที่boneแล้ว ฟันจึงเคลื่อนที่ได้เร็วกว่าปกติ…

ภายหลังจากที่เราทราบว่าaccelerated osteogenic orthodonticsโดยกรรมวิธีsurgery assistedเกิดขึ้นได้เพราะปรากฏการณ์RAP. จากนั้นเป็นต้นมาจึงเกิดเทคนิคsurgeryที่กระตุ้นให้เกิดRAPเพื่อการเคลื่อนฟันออกมามากมาย ซึ่งมักเป็นกลุ่มminor surgeryแบบต่างๆที่ไม่ได้เป็นenblock techniqueอีกต่อไป รวมทั้งยังมีบางเทคนิคที่ใช้เครื่องมือแทงหรือจิ้มผ่านเหงือกไปหาboneโดยที่ไม่ได้เปิดflapเลยก็มี

“Periodontally accelerated osteogenic orthodontics” หรือ “PAOO” ถือเป็นหนึ่งในวิธีการsurgeryที่สามารถกระตุ้นปรากฏการณ์RAPได้ และจัดได้ว่าเป็นหลักconceptสำคัญหนึ่งที่ได้รับความนิยมต่อเนื่องมาจนถึงปัจจุบัน โดยที่เทคนิคนี้นอกเหนือจากการสร้างinjuryต่อboneเพื่อหวังผลRAPแล้ว ยังเพิ่มเติมการทำhard tissue augmentation (bone grafting)เพื่อให้สันกระดูกมีความหนามากขึ้น ผลลัพธ์ที่ได้จึงไม่เพียงแต่เคลื่อนฟันได้เร็วมากขึ้น แต่ยังสามารถเคลื่อนฟันไปได้ไกลมากขึ้นจากเดิมด้วยจากการเพิ่มระยะlimits of tooth movementจากenvelope of discrepancyเดิม

โดยปกติแล้วขั้นตอนทั่วไปของการทำPAOOประกอบไปด้วย

1.Full thickness flap reflection

2.Decortication

3.Bone grafting (autogeneous and/or allograft and/or xenograft and/or alloplast ขึ้นอยู่ทำความpreferของoperator) stepนี้จะใช้membraneด้วยหรือไม่ก็ได้

4.Flap closure

5.Immediate orthodontic force

Wilcko & Wilcko แนะนำว่าไม่ควรให้แรงจัดฟันช้ากว่า2สัปดาห์หลังผ่าตัด โดยรายงานห้วงเวลาwindow of rapid of tooth movementเพียง4-6เดือนหลังผ่าตัดเท่านั้น จึงทำให้บางprotocolมีคำแนะนำให้มีการactivate orthodontic forceถี่ขึ้นเป็นเดือนละ2ครั้ง

ซึ่งในช่วง20ที่ผ่านมาก็มีการmodified technique PAOOออกมาอย่างหลากหลายตราบใดที่มนุษย์เรายังไม่หยุดพัฒนาความรู้และเทคโนโลยี ไม่ว่าจะdesign flapเปลี่ยนไปเป็นtunnelบ้าง ใช้กล้องmicroscopeร่วมกับการผ่าตัดบ้าง นำเอาเครื่องมือpiezo surgeryมาใช้บ้าง เป็นต้น โดยต่างก็รายงานถึงข้อดีของเทคนิคนั้นๆ รวมทั้งก็สามารถทำให้การเคลื่อนฟันเกิดได้เร็วขึ้นเช่นกัน

ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่1

ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่2

ตัวอย่างผู้ป่วยรายที่3

โดยสรุปแล้ว หลักการPAOOเป็นเทคนิคการsurgeryที่ช่วยassisted orthodontic tooth movement ซึ่งอาศัยปรากฏการณ์RAPร่วมกับการทำbone grafting. ซึ่งมีรายงานที่เป็นที่ยอมรับกันอย่างกว้างขวางว่าสามารถทำให้การเคลื่อนฟันเกิดได้เร็วขึ้นกว่าปกติจริง (เคลื่อนฟันได้มากขึ้น2/3เท่า โดยใช้เวลาลดลงเหลือ1/3หรือเหลือ1/4ของเวลาปกติที่ใช้ในการเคลื่อนฟันเท่านั้น) 

อย่างไรก็ตามแม้ว่าเทคนิคดังกล่าวนี้จะให้ผลดีต่อการเคลื่อนฟันจริงตามผลการศึกษาต่างๆ แต่ทันตแพทย์ก็ต้องเลือกเคสอย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันcomplicationอื่นๆที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการผ่าตัดได้ และถึงแม้ว่าการทำPAOOจะเพิ่มระยะlimits of tooth movementจากenvelope of discrepancyได้ก็ตาม แต่ก็ไม่สามารถเคลื่อนฟันได้แบบไร้ขีดจำกัด เคสใดที่มีความผิดปกติของขากรรไกรมาก ก็ยังคงแนะนำให้จัดฟันร่วมกับการทำorthognathic surgeryอยู่ดี

…จากความเห็นของผู้เขียนแล้ว ด้วยเทคนิคPAOOเป็นการทำminor surgeryประเภทหนึ่ง ซึ่งต้องทำความเข้าใจstepต่างๆของการผ่าตัดให้ดีก่อนลงมือทำโดยเฉพาะบริเวณฟันหน้าที่มีความสวยงามเข้ามาเกี่ยวข้อง

-การนำเอาเทคนิคนี้มาใช้นั้นต้องผ่านการสื่อสารกันเป็นอย่างดีแล้วระหว่างsurgeonและorthodontist เพื่อให้เกิดความเข้าใจว่าความต้องการในการเคลื่อนฟันนั้นต้องการเคลื่อนไปในทิศทางใด ฟันตำแหน่งใดอยากให้เคลื่อน, ตำแหน่งใดไม่อยากให้เคลื่อน (เพราะPAOOเป็นการทำanchorage preperationอย่างหนึ่งด้วย) การผ่าตัดนั้นจะได้เกิดประโยชน์สูงสุด

-PAOOอาจเข้ามามีประโยชน์ในกรณีที่orthodontistพบจุดติดที่ไม่สามารถเคลื่อนฟันผ่านสันridgeที่บางได้จริงๆจากการพยายามแล้ว (เพราะPAOOให้ผลทำให้สันridgeหนาขึ้นด้วย)

-แต่!!! การทำPAOOก็นำมาซึ่งcostของการรักษาที่มากขึ้นจากgrafting materialที่เราใช้ โดยเฉพาะในกรณีที่operationกว้างมาก ทันตแพทย์จึงควรวิเคราะห์ถึงcost-benefitให้ดีก่อนการเลือกใช้วิธีนี้ รวมทั้งที่สิ่งสำคัญคือต้องสื่อสารกับคนไข้ให้เกิดความเข้าใจถึงเหตุผลของแนวทางการรักษาวิธีนี้ด้วย เพราะบางสถานการณ์แผนที่ดีอาจเปลี่ยนเป็นการใส่ฟันแทนการปิดspaceก็เป็นได้…

เหล่านี้เพื่อผลลัพธ์การรักษาที่ดีเป็นประโยชน์ต่อคนไข้ เมื่อระยะเวลาการรักษาทางทันตกรรมจัดฟันลดลง และไม่ยาวนานมากเกินไป… ความเสี่ยงต่อperiodontal complicationอื่นๆก็ลดลงไปด้วย…

Reference 

1.Köle H. Surgical operations of the alveolar ridge to correct occlusal abnormalities. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1959;12:515-529.

2.Wilcko WM, Wilcko MT, Bouquot JE, Ferguson DJ. Rapid orthodontics with alveolar reshaping: two case reports of decrowding. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001;21: 9–19. 

3.Amit G, JPS K, Pankaj B, Suchinder S, Parul B. Periodontally acce- lerated osteogenic orthodontics (PAOO) – a review. J Clin Exp Dent. 2012;4(5):e292-6. 

4.Ferguson DJ. et al. Scope of treatment with periodontally accelerated osteogenic orthodontics therapy. Semin Orthod 2015; 21:176–186.

---

“Tooth mobility & Orthodontic treatment”

ฟันโยกภายหลังการจัดฟัน ปกติ?หรือผิดปกติ?

แบบไหนที่ปกติ? และแบบใดที่ผิดปกติ?

ความเข้าใจเบื้องต้นเมื่อมีแรงจัดฟันกระทำต่อฟัน

โดยปกตินั้น เมื่อมีแรงจากการจัดฟันกระทำต่อฟันซี่หนึ่งๆจะเกิดการส่งถ่ายแรงดังกล่าวจาก

bracket –> ตัวฟัน –> ผ่านรากฟัน –> PDL –> alveolar bone

ซึ่งเป็นที่ทราบกันดีว่าการตอบสนองของboneที่เกิดขึ้นคือการresorptionในฝั่งcompressive side และในทางกลับกันคือการเกิด bone appositionในฝั่งtension side. ทั้งนี้เมื่อสิ้นสุดกระบวนการทั้งหมดจะได้ผลลัพธ์เป็นฟันเคลื่อนที่ไปในตำแหน่งใหม่ตามที่แรงจัดฟันมากระทำ โดยที่ยังมีbone supportรอบๆรากอยู่ในระดับเดียวกันกับก่อนการเคลื่อนฟันจะเกิดขึ้น

อย่างไรก็ตามต้องอย่าลืมว่า…ก่อนการเปลี่ยนแปลงในส่วนของboneจะเกิดขึ้นนั้น แรงจากการจัดฟันได้ส่งผ่านรากฟันมายังPDLก่อนไปถึงbone.  ในPDL spaceซึ่งเป็นที่อยู่ของPDLและvessel เมื่อแรงถูกส่งผ่านมายังorganเหล่านี้จะเกิดการหนาตัวขึ้นของPDLซึ่งเป็นกลุ่มเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเพื่อตอบสนองต่อแรง รวมไปถึงการเพิ่มขนาดของvessel และระดับcellular activityต่างๆในบริเวณดังกล่าว จนปรากฏลักษณะที่เราคุ้นชินให้เห็นกันในภาพถ่ายรังสีเป็น “การwidening of PDL space”

…โดยกระบวนการทั้งหมดนี้จะเกิดขึ้นซ้ำๆตลอดช่วงระยะเวลาที่มีการเคลื่อนของฟัน…

ด้วยธรรมชาติที่PDLมีความเป็นelasticityที่มากกว่าboneนี้เอง ทำให้เมื่อPDLหนาตัวขึ้น… PDL spaceกว้างขึ้น… ระยะห่างระหว่างrootกับboneมากขึ้น สิ่งที่สามารเกิดขึ้นตามมาได้คือ “tooth mobility(การโยกของฟัน)”

Tooth mobilityระหว่างการจัดฟันนั้นเป็นสิ่งที่หลีกหนียาก และยังไงก็คงเกิดขึ้นได้บ้างเป็นเรื่องปกติ โดยseverityจะมากหรือน้อยก็ขึ้นอยู่กับanatomyของPDL space(อีกนัยหนึ่งคือรูปร่างของรากฟัน) และความสูงของbone supportของฟันซี่นั้นที่มีอยู่… การโยกที่ว่านี้จะจัดว่ายังคงเป็นเรื่องปกติอยู่ ตราบใดก็ตามที่ไม่ได้มีความผิดปกติอื่นๆเข้ามาเสริม เช่น สภาวะperiodontitis, occlusal trauma, pulpal diseaseที่อาจมีการเปลี่ยนแปลงรอบๆรากฟันเกิดขึ้นด้วย,..เป็นต้น

ดังนั้นการเกิดการโยกของฟันระหว่างการจัดฟันไม่ได้จัดเป็นสิ่งที่ผิดปกติซะทีเดียว tooth mobilityอาจเพิ่มขึ้นในระหว่างการจัดฟัน แต่ก็จะค่อยๆลดลงจนถึงระดับมาตรฐานภายหลังเสร็จสิ้นการจัดฟัน ตราบใดที่ไม่มีปัจจัยpathologyอื่นเสริม และตราบใดที่การเคลื่อนฟันนั้นไม่ได้พาฟันไปอยู่ในตำแหน่งที่จะเกิดtraumatic occlusionในห้วงเวลาที่นานจนเกิดโรค(Consolaro A. 2012) ซึ่งทราบหรือไม่ว่าการจบการจัดฟันด้วยpositionของฟันในตำแหน่งtraumatic occlusionนั้นก็เป็นอีกเหตุผลหนึ่งเช่นกันที่ทำให้เมื่อจัดฟันเสร็จเรียบร้อยแล้ว ฟันซี่นั้นยังคงมีtooth mobilityอยู่ หรือในบางเคสอาจกลายเป็นจบด้วยการrelapseของฟันซี่นั้นเกิดขึ้น เพราะด้วยธรรมชาติของฟันที่พยายามshiftตัวไปอยู่ในตำแหน่งใหม่ที่ไม่มีการสบกระแทกแทน

Signทางคลินิกที่ทำให้ต้องสงสัยว่าตอนนี้ฟันซี่ดังกล่าวน่าจะมีtraumatic occlusionเกิดขึ้น (Hallmon WW. 1999, Consolaro A. 2012) เช่น…

– Progressive tooth mobility.

– Fremitus.- Pain or sensitiveเมื่อเคี้ยว

– การมีattritionเกิดขึ้นมาก

– การมีabfraction lesionเกิดขึ้น (โดยเฉพาะในฟันpremolar)

– การมีV-shaped gingival recession

หรือการพบลักษณะบางอย่างในภาพถ่ายรังสี เช่น…

– การหนาตัวขึ้นของ lamina dura. 

– Irregular widening of the periodontal space. 

– Radiolucent at furcation.- Vertical bone loss. 

– Bone sclerosis in the periapical region and/or interdental bone crest.

– Inflammatory root resorption.

…และยิ่งต้องระวังมากขึ้นหากพบsignต่างๆเหล่านี้ในลักษณะที่มีการprogressionมากขึ้นเรื่อยๆ…

เป็นเรื่องที่เข้าใจกันได้ว่า ในบางกรณีก็เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงยากหากฟันบางซี่จะเคลื่อนไปในตำแหน่งที่มีการสบกระแทกบ้างก่อนไปอยู่ยังตำแหน่งfinal position แต่อย่างไรก็ตามหากฟันซี่นั้นๆมีsignของtraumatic occlusionที่มากขึ้น

เรื่อย ๆ มากขึ้นเรื่อย ๆ ควรพิจารณาใช้bite planeหรือbite turboในฟันซี่อื่นๆที่แข็งแรงช่วยเพื่อraise biteขึ้นให้ฟันซี่นั้นๆพ้นจุดที่มีtraumaticไปก่อน (โดยการเลือกทำbite turboก็ควรพิจารณาเลือกฟันที่แข็งแรง และมีbone supportที่ดีด้วย) 

ดังนั้นก่อนถอดเครื่องมือจัดฟัน คุณหมอจึงควรจะตรวจให้แน่ใจก่อนว่าไม่มีocclusal interferencesหลงเหลืออยู่ทั้งในstaticและfunctional excursion โดยการประเมินดังกล่าวนี้อาจเป็นเพียงการเช็คอย่างง่ายทั้งการมองดูลักษณะsignทางคลินิก, การใช้articulating paper, mobility assessment, radiographs และแม้กระทั่งหากบางสถานที่มีอุปกรณ์เทคโนโลยีที่สามารถทำcomputer-aided occlusal evaluation systemsได้ เป็นต้น ซึ่งหากตรวจแล้วพบว่ายังปัญหาของการสบกระแทกหลงเหลืออยู่ก็ควรทำการแก้ไข ไม่ว่าจะเป็นการแก้ไขเฉพาะตำแหน่งminor occlusal adjustmentไปจนถึงไม่หลงลืมการset occlusionที่เหมาะสม (เช่น static occlusion, mutual protection, canine guidance,…) ให้แก่คนไข้ด้วย

หลังจากเป้าหมายของงานจัดฟันในเคสนั้นๆสำเร็จลุล่วง รวมทั้งตรวจแน่ใจแล้วว่าไม่มีtraumatic occlusionเหลืออยู่ เมื่อนั้นจึงสามารถถอดเครื่องมือจัดฟันตามกระบวนการปกติของคุณหมอ และเข้าสู่retention phaseต่อไป โดยเครื่องมือคงสภาพฟันที่เลือกใช้ก็ควรเหมาะสมในคนไข้แต่ละรายไป ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับธรรมชาติของinitial malocclusionเดิม และสภาพperiodontiumที่มีอยู่ในเคสนั้นๆครับ (Saravanan R, et al. 2010)

References

1. Consolaro A. Trauma oclusal antes, durante e depois do tratamento ortodôntico: aspectos morfológicos de sua manifestação. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2008;13(6):21-4. 

2. Consolaro A. Occlusal trauma can not be compared to orthodontic movement or Occlusal trauma in orthodontic practice and V-shaped recession. Dental Press J Orthod. 2012 Nov -Dec;17(6):5-12 

3. Hallmon WW. Occlusal trauma: effect and impact on the periodontium. Ann Periodontol. 1999 Dec;4(1):102-8.

4. Saravanan R, Babu PJ, Rajakumar P. Trauma from occlusion – An orthodontist’s perspective. J Indian Soc Periodontol. 2010 Apr;14(2):144-5.

5. El-Marakby AM, et al. Noncarious Cervical Lesions as Abfraction: Etiology, Diagnosis, and Treatment Modalities of Lesions: A Review Article.Dentistry 2017, 7:6 

ลักษณะของเหงือกที่จะยกมาพูดถึงในครั้งนี้ จัดเป็นลักษณะของเหงือกที่เรามักพบได้บ่อยในคนไข้ที่เข้ารับการจัดฟัน(โดยเฉพาะเคสที่ใช้เครื่องมือประเภทfixed appliance) แม้ว่าลักษณะเหงือกประเภทนี้จะไม่ได้เป็นรอยโรคที่รุนแรง แต่ก็เชื่อว่าคุณหมอจัดฟันหลายๆท่านอาจจะยังมีข้อสงสัยกันว่าแนวทางการรักษาสภาวะที่เกิดขึ้นนี้ต้องทำอย่างไร, ต้องจบด้วยperio-surgeryทุกเคสหรือไม่ ….วันนี้เราจะมาพูดถึง “สภาวะการบวมโตของเหงือกสามเหลี่ยมระหว่างฟัน”กัน.  …ซึ่งผมคิดว่าคงไม่มีคุณหมอจัดฟันท่านใดที่ไม่เคยพบสภาวะดังกล่าวเป็นแน่แท้…

แม้ว่าclassificationของgingival enlargementนั้นจะแบ่งกลุ่มของการเกิดตามetiologyและpathogenesisออกได้เป็น 5 กลุ่มดังต่อไปนี้ก็ตาม¹ แต่สาเหตุของการเกิดenlargementในกลุ่มคนไข้จัดฟันส่วนใหญ่ จะตกอยู่ในกลุ่มที่1คือ Inflammatory enlargement แทบทั้งสิ้น

---

Inflammatory enlargement

Inflammation หรือ ที่เรามักจะเรียกว่า “การอักเสบ” นั้น หมายถึงปฏิกิริยาตอบสนองของimmune cellต่อforeign bodyที่เข้าสู่ร่างกาย ไม่ว่าสิ่งนั้นจะเป็นbacteria, virus, organismอื่นๆ หรือแม้กระทั่งการirritation, chemicalเองเหล่านี้ก็ก็กระตุ้นกระบวนการinflammatory responseได้เช่นกัน ..…ไม่ใช่แค่การinfectionเท่านั้นที่จะทำให้เกิดinflammationได้…..

อย่างไรก็ตามสาเหตุหลักๆของการเกิดinflammationที่เหงือกนั้นมักจะมาจากbacterial infection. ซึ่งมีต้นเหตุมาจากการแปรงฟันของคนไข้ที่ไม่สะอาดเพียงพอ โดยเฉพาะในเคสจัดฟันที่มีอุปกรณ์จัดฟันแบบfixed applianceด้วยแล้ว สิ่งนี้ก็ถือเป็นplaque retentive areaอย่างหนึ่งที่เอื้อให้มีการสะสมของbacteriaได้ง่าย, รวมทั้งทำให้การแปรงฟันโดยวิธีปกติของคนไข้ทำยาก ดังนั้นในเคสที่ไม่ค่อยให้ความร่วมมือเรื่องการดูแลoral hygiene (OH) ด้วยแล้ว ยิ่งถือเป็นเรื่องยากมากที่จะทำให้ร่องเหงือกในตำแหน่งนั้นสะอาดปราศจากเชื้อbacteriaได้ หนำซ้ำพบว่าในบางราย เครื่องมือortho appliance, elastomeric chainต่างๆเองก็กลับทำหน้าที่เป็นirritantหนึ่งที่ทำให้เกิดกระบวนการinflammationได้เช่นกัน

แล้วกระบวนการinflammationทำให้เกิดgingival enlargementได้อย่างไร?

เพื่อให้เกิดความเข้าใจง่ายๆอาจกล่าวได้ว่า ความจริงแล้วการที่เหงือกไม่ว่าตำแหน่งfree gingivaหรือinterdental papilla (IDP)จะบวมเป็นลักษณะenlargement, round, bulbousใดๆให้เราเห็นได้นั้น mechanismภายในเนื้อเหงือกที่มันเกิดขึ้นก็คือ การมีcell/fluid intake, การมีfibrous overgrowth หรือไม่ก็ทั้งสองอย่างร่วมกัน …

การinflammationที่เกิดขึ้นเหนี่ยวนำให้เกิดการrecruit immune cellที่เกี่ยวข้องรวมทั้งvascular component จึงทำให้ลักษณะทางคลินิกที่เราตรวจพบบริเวณเหงือกนั้นเป็นการบวมแดงขึ้น (pain, swelling, red, loss of stippling) 

และเมื่อการอักเสบเกิดขึ้นนานเพียงพอ เช่นพวกchronic inflammation, การexposeต่อbacteria or irritantเป็นระยะเวลานาน ร่างกายก็จะพยายามสร้างเส้นใยcollagenมากขึ้นเพื่อwall off, เพื่อต่อสู้กับสภาวะinflammationที่เกิดขึ้น หรืออาจเกิดจากการเสียสมดุลของการสร้างและสลายเส้นใยcollagenก็ตาม เมื่อนั้นก็จะเริ่มมีสภาวะfibrous overgrowthเกิดขึ้น 

---

รายงานอื่นๆ

มีรายงานต่างๆที่กล่าวถึงสภาวะgingival enlargementที่เกิดขึ้นในคนไข้ที่จัดฟันว่ามีสาเหตุที่เป็นmultifactorial etiologies. แม้กระทั่งmechanical stressที่เกิดขึ้นจากแรงเคลื่อนฟันก็มีผลต่อการเพิ่มขึ้นของcytokineบางตัว เช่น MMP-8, MMP-9ซึ่งสิ่งนี้ก็สามารถเกี่ยวข้องกับการเกิดgingival enlargementได้เช่นกัน² 

สิ่งที่น่าสนใจคือจากการศึกษาของZachrisson³ พบว่าในเคสที่ใช้เครื่องมือจัดฟันแบบติดแน่น แม้ว่าจะมีการควบคุมOHได้ดีก็ตาม (และดีกว่ากลุ่มcontrolที่ไม่ได้จัดฟันซะด้วย) แต่ภายหลังการเริ่มจัดฟันไป1-2เดือน เหงือกในกลุ่มจัดฟันกลับเริ่มมีgingival enlargementเกิดขึ้น โดยเกิดกับinterdental papillaมากกว่าบริเวณradicular surface, เกิดในฟันหลังมากกว่าฟันหน้า (แตกต่างกับผมเล็กน้อยที่เคสส่วนใหญ่ผมมักเจอในฟันหน้ามากกว่าฟันหลัง) Zachrissonพบว่าสภาพgingival enlargementนั้นจะดีขึ้นตั้งแต่เดือนแรกภายหลังถอดเครื่องมือ และมีสภาพเทียบเท่าก่อนจัดฟันเมื่อผ่านไปแล้ว3-4เดือน

อย่างที่กล่าวไปว่าการเกิดgingival enlargementมีสาเหตุที่ค่อนข้างmultifactorial แม้กระทั่งเคสgummy smileเองที่เกิดการmodelingของเหงือกต่อแรงก็ดี หรือพวกกรณีgingival invaginationที่พบร่วมกับการenlargementของIDPจากการเกิดaccumulation of gingival tissueเนื่องจากการเคลื่อนฟันบีบอัดเข้ามา ซึ่งการenlargementเหล่านี้จัดหมวดหมู่ค่อนข้างยากว่าจะอยู่ในกลุ่มใด แต่สุดท้ายมันมักจะมีการinflammationพ่วงไปด้วยอยู่ดี ไม่ว่าจะมากหรือน้อย และไม่ว่าinflammationจะเกิดก่อนหรือเกิดหลังการบวมนี้ 

ลักษณะทางคลินิกของinflammatory enlargementกรณีที่อยู่ในstage cell/fluid intakeจะพบว่าเหงือกมีสีred, bluish red, loss of strippling และง่ายต่อการเกิดBOP

ในขณะที่หากอยู่ในstageที่เริ่มมีfibrosisจะเริ่มแตกต่างออกไป คือจะพบเหงือกที่มีสีpale pink, firm, ไม่ค่อยbleed, และอาจพบลักษณะของstipplingอยู่

…และดังที่กล่าวไปข้างต้น อาจพบstageที่มีทั้ง2สภาวะนี้ร่วมกันได้ด้วย ซึ่งลักษณะทางคลินิกก็จะปนๆกันไป…

---

แนวทางการรักษา

สภาวะเหงือกบวมเหล่านี้จะหายโดยไม่ผ่าตัดได้หรือไม่? มันขึ้นอยู่กับว่าสิ่งที่เกิดขึ้นมันเป็นreversible stageหรือirreversible stageไปแล้ว

จากที่กล่าวมาข้างต้นด้วยความที่gingival enlargementเหล่านี้มักมีinflammationผสมร่วมด้วย ทำในแนวทางการรักษาแรกเริ่มจึงต้องมุ่งเน้นไปที่การกำจัดสาเหตุของการinflammationก่อน โดยการทำscaling & root planing, การเน้นย้ำเรื่องการควบคุมOHของคนไข้ที่ดีตลอดช่วงระยะเวลาของการจัดฟัน(และหลังจากนั้นด้วย), การสำรวจหรือการเลือกใช้เครื่องมืออุปกรณ์จัดฟันที่หลีกเลี่ยงส่วนที่จะมาirritateเหงือก

หากการบวมนั้นมาจากการinflammationที่มีcell/fluid intake จะมีความเป็นไปได้สูงที่ภายหลังการremove cause of inflammationออกไป cell/fluidก็จะoutfluxออกจนการบวมที่เห็นนั้นจะค่อยๆsubsideลงจนเป็นปกติในที่สุด ซึ่งในที่นี้ส่วนตัวผมจะอ้างอิงเวลาในการเริ่มF/Uผลการscaling & root planing+remove causalfactorพวกchain, ligatureกดเหงือกต่างๆ จนกระทั่งน่าจะประเมินsurgeryได้อยู่ที่ 3สัปดาห์-3เดือน^4,5 ซึ่งถ้าเป็นกรณีที่เกิดfibrous overgrowthจนมีfibrosisมากๆแล้ว เคสเหล่านี้มักจะจบด้วยการทำperio-surgery (gingivectomy and/or gingivoplasty)ร่วมด้วย

นอกจากลักษณะการ enlargementของIDP ดังที่กล่าวมาข้างต้น พบว่าในเคสคนไข้บางรายที่รับreferมาจากคุณหมอจัดฟัน ยังมีลักษณะการenlargementของIDPอีกรูปแบบหนึ่งที่แตกต่างไปจากพวกinflammatory enlargementต่างๆดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น โดยที่ลักษณะของIDPที่บวมขึ้นนั้นไม่ได้มีลักษณะเป็นbulbous แต่กลับมีลักษณะลักษณะคล้ายๆnodule ซึ่งไม่involve sulcusและtip of IDP และlocalizedอยู่บริเวณ1-2ตำแหน่งในช่องปาก

โดยสังเกตพบว่ามักจะเป็นเคสที่มีฟันหน้าmissing แล้วคุณหมอพยายามใช้แรงจัดฟันเพื่อปิดช่องว่างดังกล่าวแทนการจัดฟัน ซึ่งเป็นเรื่องน่าแปลกมากที่ลักษณะดังกล่าวนี้กลับไม่พบบริเวณตำแหน่งช่องว่างอื่นๆเช่น บริเวณที่ถอนซี่4,5ปกติในการจัดฟัน 

โดยที่ผ่านมาผมพยายามreviewในjournalหลายๆแหล่งเกี่ยวกับลักษณะเหล่านี้ แต่ตัวผมเองยังหาไม่พบการกล่าวถึงความเห็นส่วนตัวคิดว่าลักษณะของเหงือกดังกล่าวถ้าไม่ได้เกิดจากcytokineภายในก็น่าจะเกิดขึ้นจากการcompressionของsupra gingival fiberจากการเคลื่อนฟัน(หน้า)ที่อยู่ห่างกันมากๆมาเพื่อปิดช่องว่าง ซึ่งไม่ว่าสาเหตุจะเกิดจากการเคลื่อนด้วยแรงที่มาก, เร็ว หรือเกิดขึ้นเองตามresponseของคนไข้รายนั้นก็ตาม สิ่งเหล่านี้ส่งผลทำให้กระบวนการrearrangementของกลุ่มfiberดังกล่าวเกิดขึ้นไม่สมบูรณ์ จากที่ทราบกันดีว่าfiberกลุ่มนี้ใช้เวลาในการrearrangementภายหลังได้รับแรงเคลื่อนฟันที่นาน(สูงสุดถึง232วัน)^6,7 ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้ว่าหากการเคลื่อนฟันเกิดขึ้นเร็วก็อาจทำให้processดังกล่าวเกิดขึ้นไม่สมบูรณ์ได้…เรียนตามตรงว่าย่อหน้านี้เป็นความคิดเห็นส่วนตัวนะครับ และผมก็ยังตอบไม่ได้ว่าทำไมเคสที่referมาถึงมีแต่บริเวณฟันหน้า หรืออาจจะเพราะเมื่อเป็นในฟันหลังคุณหมอไม่referมา..กระมัง

อย่างไรก็ตามด้วยลักษณะที่พบนี้ไม่ได้มีsign of infection, ไม่แดง, ไม่bleed, ไม่สัมพันธ์กับplaque/calculus, ไม่สัมพันธ์กับการinfection จึงทำให้แนวทางการรักษาด้วยการscaling & root planingไม่น่าเข้ามามีบทบาทให้ลักษณะดังกล่าวดีขึ้น(แต่ถึงอย่างไรก็ต้องcontrol OHทุกเคสอยู่ดีนะครับ) แนวทางการรักษาคือเมื่อคุณหมอจัดฟันปิดช่องว่างเสร็จและควบคุมOHคนไข้ได้ดีแล้ว การรักษาจะจบด้วยการทำgingivoplasty โดยภายหลังได้มีโอกาสF/Uเคสที่ผ่านๆมาประมาณ6เดือน ก็ยังไม่พบว่ามีการrecurrentเกิดขึ้น

จากที่กล่าวมาทั้งหมดหากคุณหมอจัดฟันทำความเข้าใจดีๆแล้วจะพบว่า การควบคุมOH, periodic scaling (+root planning) ถือเป็นแนวทางการรักษาและป้องกันโรคเบื้องต้นที่คุณหมอสามารถprovideให้กับคนไข้ได้ หากภายหลังการให้การรักษาเบื้องต้นนี้แก่คนไข้รายนั้นๆไปแล้ว < 3เดือน คุณหมอพบว่าลักษณะดังกล่าวยังคงอยู่ เมื่อนั้นperio-surgeryจะเข้ามามีบทบาทเพื่อทำให้รูปร่างของเหงือกที่นูนนั้นดี

ขึ้นได้ โดยสิ่งหนึ่งที่สำคัญมากคือการที่คุณหมอสังเกตว่าเคสจัดฟันที่เราทำการรักษาอยู่นั้น เกิดสภาวะgingival enlargementที่ว่านี้หรือยัง เพราะหากคุณหมอสังเกตเห็นได้เร็วและทำการแก้ไขตั้งแต่ในstageที่ยังไม่มีการfibrosisมาก เคสเหล่านี้ก็มักจะจบด้วยวิธีnon surgicalไม่จำเป็นต้องทำgingivectomy/gingivoplastyก็ได้

จึงอยากให้แนวทางการดูแลคนไข้จัดฟันของเรา เน้นมุมมองmultidisciplinary approach ไม่ว่าคุณหมอจะทำงานร่วมกันเป็นทีม หรืออยู่ในสถานที่ที่คุณหมอต้องทำงานเหล่านี้เองก็ตามครับ^^

Ref. (คอร์สรอบใหม่เปิดให้ลงทะเบียนแล้ว คลิกที่นี่ )

1. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA, eds. (2012). Carranza’s clinical periodontology(11^th ed.). St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders. pp. 84-96.
2. P. S ̧urlin, A.-M. Rauten, D. Pirici, B. Oprea, L. Mogoanta ̆, and A. Camen, “Collagen IV and MMP-9 expression in hypertrophic gingiva during orthodontic treatment,” Romanian Journal of Morphology and Embryology, vol. 53, no. 1, pp. 161–165, 2012. 
3. S. Zachrisson and B. U. Zachrisson, “Gingival condition associ- ated with orthodontic treatment,” The Angle Orthodontist, vol. 42, no. 1, pp. 26–34, 1972. 
4. Ghangurde AA, Ganji KK, Bhongade ML, Sehdev B. Role of chemically modified tetracyclines in the management of periodontal diseases: A review. Drug Res (Stuttg) 2017;67:258-65. 
5. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy: III. Single  versus repeated instrumentation. J Clin Periodontol 1984;11:114-24. 
6. Skillen, W., Reitan, K., Tissue changes following rotation of teeth in the dog, AnCTle Orthodontist, 10: 140-147, 1940. 
7. Stubley, R.: The influence of transseptal fibers on incisor position and diastema formation, AM. J. ORTHOD. 70:645-662, 1976. 

ในช่วงที่ผ่านๆมา ผมมักจะได้รับคำถามจากเพื่อนๆพี่ๆน้องๆที่มาฝึกทำ esthetic crown lengthening (esthetic CL) ด้วยกัน มาค่อนข้างบ่อยมากเกี่ยวกับในขั้นตอนการลงinternal bevel incision(ตอนgingivectomy)เพื่อตัดเหงือกว่า

“ในขั้นตอนดังกล่าวควรใช้อุปกรณ์อะไรดี หรือการเลือกใช้เครื่องมือระหว่าง

blade vs electrosurgery (ES) vs laser

ให้ผลที่แตกต่างกันมั้ย….healing ที่เกิดขึ้นแตกต่างกันมาก-น้อยเพียงไร”

ผมจึงถือโอกาสนี้มาแชร์ประสบการณ์และเคสส่วนตัวให้คุณหมอเห็นภาพกัน เผื่อคุณหมอบางท่านที่เข้ามาอ่านบทความนี้ อาจจะพอนำไปประกอบการตัดสินใจหรือปรับใช้กับงานของตัวเองได้…

ในที่นี้ต้องขอเน้น…ให้เข้าใจตรงกันก่อนนะครับว่า เนื้อหาต่อไปนี้จะขอพูดถึงเฉพาะขั้นตอนการลงinternal bevel incision หรือ ตอนตัดเหงือก เท่านั้นนะครับ ไม่เกี่ยวกับขั้นตอนอื่นๆเช่น การreflect flapใดๆ

สำหรับวิธีการหลักๆในการลง internal bevel incision ใน procedure นี้ที่เรามักพบเห็นในliterature มีอยู่ 3 วิธี
คือการใช้ blade(scalpel), ES, (Diode)laser

1.การใช้ blade (scalpel)

แน่นอนว่าข้อดีของวิธีนี้ที่คุณหมอทุกท่านน่าจะทราบกันดี คือเป็นวิธีที่primitiveที่สุด, อุปกรณ์หาได้ง่ายที่สุด, ต้นทุนน้อย, ทำได้รวดเร็ว, เหมือนจะง่าย (ส่วนนี้ขึ้นอยู่กับskillและexperienceของoperatorด้วย)

…แต่วิธีนี้ก็มีข้อด้อยกว่าอยู่หลายข้อเหมือนกัน…

ข้อด้อยแรกที่เห็นชัดคือbleedingที่เกิดขึ้น เนื่องจากวิธีการนี้เป็นการสร้างบาดแผลให้กับvesselและที่เหลือก็ปล่อยให้processของร่างกายทำการstop bleedเองไปตามปกติ ส่งผลให้บางครั้ง bleedingที่เกิดขึ้นขัดขวางfieldในการทำงานของoperator ซึ่งบางครั้งoperatorอาจลากรอยincisionต่อพลาด จนรอยเส้นไม่เป็นแนวเดียวกันได้ (ทั้งนี้ทั้งนั้นขึ้นอยู่กับskillของassistantในการsuction และskillของoperatorในการsurgeryเองด้วย)

---

ข้อด้อยถัดมา ซึ่งถือเป็นประเด็นที่สำคัญสำหรับคุณหมอมือใหม่….ด้วยเหตุที่ว่าความscallopของรอยincisionนั้นขึ้นอยู่กับskillการวาดรอยincisionของoperator ซึ่งบางครั้งหากเราเพิ่งเริ่มทำหัตถการนี้ใหม่ๆ ขณะที่วาดรอยincisionเราอาจยกbladeขึ้นมาบ่อยเกินไป (ปกติแล้วแนะนำว่าการใช้blade คุณหมอต้องพยายามไม่ยกbladeออกมาจากsoft tissueที่คุณหมอกำลังลงincisionอยู่ เพราะมันอาจทำให้รอยเส้นที่ได้เป็นเหลี่ยม ไม่เป็นลักษณะมนscallop) และเมื่อเกิดรอยเส้นที่เป็นเหลี่ยมมุมเกิดขึ้นแล้ว ครั้นคุณหมอจะเอาbladeไปแต่งซ้ำให้เรียบมนขึ้นก็ทำได้ยาก เพราะbladeมันจะไม่สามารถเก็บรอยเหลี่ยมที่เกิดขึ้นนี้ได้ บางกรณีสามารถใช้Lagrange scissorsช่วยเล็ม แต่บางครั้งก็ปล่อยให้มันเป็นแบบนั้นไป ปล่อยให้ร่างกายremodelingเอง ซึ่งโชคดีว่าส่วนใหญ่เวลาหาย รอยเหลี่ยมเหล่านี้มักจะมีลักษณะที่ดีขึ้น ข้อด้อยที่ว่านี้จะไม่ค่อยเกิดขึ้นหากคุณหมอเริ่มมีความชำนาญขึ้น และแนะนำว่าควรใช้bladeที่มีปลายแหลมเวลาลงinternal bevel incision เช่น blade no.15C เป็นต้น

ข้อด้อยถัดมาอีก ซึ่งก็มักเกิดกับมือใหม่เหมือนกัน…สำหรับเคสที่คุณหมอทำesthetic CL for gummy smile correctionที่มีสาเหตุมาจากaltered passive eruption เช่น พวกเคสgummy smileหลังorthodontic tx. เคสเหล่านี้การลงincisionมักใช้CEJของฟันซี่นั้นๆเป็นreference ดังนั้นการlocatedตำแหน่งCEJให้ได้ว่าซ่อนอยู่ใต้เหงือกลึกเท่าไรถือว่ามีความสำคัญ ซึ่งบ่อยครั้งที่filmมองไม่ชัดบ้าง หรือการใช้tactile senseจากprobeอาจจะlocatedพลาดไปบ้าง ทำให้ผลที่เกิดขึ้นคือเกิดการลงincision more coronalมากเกินไป, ยังไม่ถึงCEJ และถ้าถามว่าการลงincisionพลาดแบบmore apicalจนเลยCEJเป็นไปได้มั้ย คำตอบคือเป็นได้เหมือนกัน แต่การลงincision more apicalในทางปฏิบัติเกิดขึ้นได้น้อยกว่า ซึ่งไม่ว่าจะลงmore coronalหรือmore apicalก็ตาม มันสามารถแก้ไขได้หมด แต่ในที่นี้จะพูดถึงประเด็นการลงincision more coronal

ผลที่เกิดขึ้นจากการลงincision more coronalจะทำให้ฟันยังไม่ยาวขึ้นเท่าที่ควร และเมื่อจะทำการตัดเหงือกเพิ่มอีกก็จะทำได้ยากขึ้นแล้ว เพราะเหลือติ่งขอบเหงือกเล็กมากจนbladeตัดไม่ได้ (หมอนักเรียนในคอร์สน่าจะเข้าใจข้อด้อยนี้ดี เพราะเห็นทำกันค่อนข้างบ่อย) กรณีเช่นนี้สามารถแก้ไขด้วยLagrange scissorsช่วยเล็มบ้าง apically flapแล้วเย็บช่วยบ้าง แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นจะเห็นว่า…งานมันยากขึ้น…

---

2. กลุ่ม ES กับ laser

การใช้ ES กับ laser เพื่อตัดเหงือก มีข้อดีเหนือกว่าการใช้bladeที่เห็นได้ชัดคือเรื่องhomeostasis เนื่องจาก2 วิธีนี้ช่วยในการเกิดcoagulationของcellที่มีproteinเป็นองค์ประกอบได้ ทำให้ไม่มีbleedมาขัดขวางfieldที่เราทำงานอยู่ การทำงานราบรื่นขึ้น

ข้อดีถัดมาของสองวิธีนี้ที่เหนือกว่าการใช้blade ซึ่งโดยส่วนตัวแล้วผมถือว่ามีประโยชน์ค่อนข้างมากคือการสามารถแต่งขอบเหงือกได้เรื่อยๆตราบใดที่ยังไม่ตัดเหงือกเกิน …หมายความว่า ด้วยข้อเสียดังที่ได้กล่าวไปแล้วของการใช้blade ในกรณีที่ตัดขอบเหงือกออกแล้วเกิดเป็นเหลี่ยม ไม่มนเป็นscallopสวยงามดั่งใจ ในกรณีนี้การนำESหรือlaserมาใช้ จะมีข้อดีเหนือกว่าที่สามารถเกลี่ยขอบเหงือกให้เป็นมนได้ รวมทั้งตัดขอบเหงือกที่เป็นติ่งเหลืออยู่เล็กๆที่ปกติbladeไม่สามารถทำได้ ข้อดีเรื่องความflexibleในการตัดนี้จะทำให้เคสที่มีaltered passive eruptionมากๆ CEJอยู่ใต้เหงือกมากๆ located ตำแหน่งCEJยากกลายเป็นทำงานได้ง่ายขึ้น ยกตัวอย่างเช่นถ้าCEJอยู่ใต้เหงือกมาก และเรากะหาCEJไม่แม่น ทำให้incisionแรกที่ตัดเหงือกไปไม่เจอCEJ กรณีนี้ESกับlaserจะสามารถเกลี่ยไปเรื่อยๆจนกว่าจะเจอCEJหรือจนกว่าเราจะพอใจได้

นอกจากนี้บางกรณีที่มีเคสgummy smile ที่คุณหมอ ortho ส่งมาให้ทำ esthetic CL ร่วมกับ frenectomy

ในกรณีที่เคสนั้นplanที่จะทำพร้อมกันได้(ทำsimultaneous esthetic CL+frenectomyไปพร้อมกัน) การนำESหรือlaserมาใช้ จะทำให้การทำงานง่ายขึ้นเพราะbleedน้อยกว่า การเย็บน้อยกว่า และรวดเร็วกว่า

ด้วยความที่ESและdiode laserมันทำให้เกิดความร้อน จึงเป็นหัตถการที่ทำให้มีกลิ่นและมีควันเกิดขึ้นประเด็นนี้เป็นข้อด้อยเล็กน้อย แต่อาจมีคนไข้บางรายที่concernเหมือนกัน ดังนั้นจึงต้องอาศัยการช่วยsuctionที่ดีของผู้ช่วย ซึ่งประเด็นนี้อาจจัดเป็นข้อด้อยหนึ่งของESและdiode laserเมื่อเทียบกับการใช้bladeที่เพิ่มเติมขึ้นมาจากราคาที่สูงขึ้น

---

3. จะเห็นว่าESกับlaser มีข้อดีเหนือกว่าbladeในการลงincisionงานesthetic CL ถ้าไม่นับราคาที่สูงกว่า

ทีนี้ก็จะเกิดคำถาม ระหว่าง ESกับ laser เองหล่ะ มันแตกต่างกันอย่างไร ใช้อะไรดีกว่ากัน??… ประเด็นนี้ตอบค่อนข้างยากเพราะความจริงแล้ว2ตัวนี้มันไม่ได้เป็นคู่เทียบกันซะทีเดียว

ราคาเครื่องESในไทยที่ผมเห็นอยู่ประมาณ 30,000++ ไปจนถึง 100,000บาท

ส่วนLaser เนื่องจากเป็นงานsoft tissue surgeryดังนั้นจะขอพูดเน้นไปที่diode laserเลยละกันนะครับ เพราะwave lengthมันจำเพาะกับงานตัดเหงือกนี้ ราคาก็ถูกที่สุดเมื่อเทียบกับlaserจากแหล่งพลังงานอื่น และหากันได้ทั่วไปในไทย (ราคาที่พอได้ยินมาคืออยู่ที่ประมาณ140,000++ ไปถึง 500,000บาท)

จะเห็นได้ค่อนข้างชัดเจนเลยว่าราคาES กับ diode laser มันแตกต่างกันมากตั้งแต่สามเท่าไปจนสิบเท่า

อย่างที่บอกไปว่า “มันไม่ใช่คู่เทียบกันซะทีเดียว”ราคามันก็เลยต่างกันค่อนข้างมาก กล่าวอย่างนี้ครับว่า เราทราบแล้วว่าเครื่องESมันมีfunctionที่สามารถทำงานได้หลักๆคือ “ตัดเหงือกและstop bleed” ใช่มั้ยครับ ดังนั้นถ้าเครื่องdiode laserที่คุณหมอกำลังเล็งอยู่มันทำงานได้มากกว่านี้ มันก็ไม่สามารถเอามาเทียบกันได้แล้ว เครื่องdiode laserที่เห็นอยู่ทุกวันนี้ โดยเฉพาะตัวที่ผมใช้อยู่ มันมีmodeหลากหลายมาก…modeตัด, coag, aphthous, TMD, gingival depigmentation, tooth desensitization, tooth whitening, fibroblast stimulation… แต่ละmodeยังปรับค่าขึ้น-ลงได้อีก ดังนั้นมันจึงขึ้นอยู่กับว่าคุณหมอจะซื้อเครื่องมือที่ว่านี้มาใช้งานอะไรบ้าง

ประเด็นเรื่อง heat …….แน่นอนสำหรับESว่า ESอาศัยหลักการให้high frequency current (ประมาณ

300K-4M waveต่อวินาที) เป็นsystemที่ทำให้เกิดheat เกิดการvaporizationของfluidที่อยู่ในcellและทำให้เกิดการexplodeของcellและเห็นเป็นการตัด(ฉีกขาดของtissue)เกิดขึ้น ในขณะที่การตัดที่เกิดขึ้นจากlaserนั้นอาศัยหลักปฏิกิริยาphotothermal interaction ซึ่งบริเวณที่จะeffectนั้นขึ้นอยู่กับความจำเพาะของเนื้อเยื่อต่อwave lengthของlaserนั้นๆ อธิบายให้เห็นภาพคือheatที่เกิดขึ้นจากlaserเกิดขึ้นในtissueที่จำเพาะต่อlaserที่เลือกใช้ แต่heatจากESเกิดขึ้นต่อtissueทั้งหมดในบริเวณ จากประเด็นนี้เองจึงทำให้การใช้ESต้องระมัดระวังระยะเวลาcontact timeเมื่อเผลอไปโดนฟันหรือbone เพราะหากใช้energyที่มากและจี้บริเวณเหล่านี้นานเกินไป อาจทำให้ให้เกิดpulp damageหรือbone necrosisเกิดขึ้นได้ ผู้ใช้ESต้องมีความระมัดระวังหากทำงานใกล้organเหล่านี้ ซึ่งประเด็นเหล่านี้จะไม่ค่อยเกิดปัญหาในการใช้laser เนื่องจากหลักการทำงานของlaserอาศัยการabsorbในtissueที่มีความจำเพาะกับwave lengthที่เลือกใช้ ดังนั้นมันจึงไม่เกิดปัญหาขึ้นเมื่อเราเลือกlaserที่จำเพาะต่อsoft tissueแต่เผลอcutไปโดนbone เช่นพวกdiode laserเป็นต้น

---

Tip ของ ES กับของ laser

แม้ว่าlaserจะทำงานได้หลากหลายมากกว่า ก็ใช่ว่าจะไม่มีจุดที่ด้อยกว่าES

ด้วยความที่working endของtip ESทำงานตลอดตัวหัวtip(ทำงานทั้งด้านข้างและปลายtip) ทำให้การตัดเกิดขึ้นเร็วกว่า operatorสามารถมองเห็นส่วนที่ถูกตัดได้ง่ายกว่า พูดง่ายๆคือการmanipulate, ความรู้สึกของมือขณะทำงานคล้ายๆการใช้blade ซึ่งแตกต่างจากlaserที่พลังงานถูกยิงมาจากปลายtipตัวfiber opticทำให้ การตัดเกิดขึ้นเฉพาะบริเวณที่ลำแสงถูกปล่อยออกมา การตัดเกิดขึ้นช้ากว่า การประเมินว่าตัดลงไปลึกมากน้อยขนาดไหนแล้วทำได้ยากกว่า เนื่องจากเราถนัดsenseที่เกิดขึ้นเวลาใช้blade ดังนั้นการใช้งานlaserจึงต้องอาศัยการฝึกให้ชินกับsenseที่เปลี่ยนไปเล็กน้อย ถ้าเริ่มใช้ใหม่ๆจะงงๆ แนะนำว่าให้ลองใช้laserฝึกทำfrenectomyให้ชินsenseสักครั้งนึงก่อน แล้วค่อยมาใช้ทำesthetic CL เนื่องจากesthetic CLเกี่ยวข้องกับความสวยงามและต้องการความละเอียดมากกว่า จึงควรฝึกในงานที่ต้องการความpreciseน้อยกว่าก่อน….อย่างไรก็ตามประเด็นนี้จะตกไป เมื่อคุณหมอเริ่มชินกับการใช้งานแล้ว อย่างผมไม่รู้สึกว่าการใช้laserตัดเหงือกมันลำบากเพราะตัวผมชินแล้ว (แต่ที่มาแนะนำในที่นี้ได้ เพราะตัวเราจำประสบการณ์ใช้ครั้งแรกๆได้ จึงต้องแจ้งให้คุณหมอเห็นภาพไว้ก่อน)

---

เรื่องการhealing

มีคุณหมอบางท่านถามผมว่า การใช้blade vs ES vs laserตัดเหงือกแล้วได้ผลhealingต่างกันมั้ย การตัดเหงือกด้วยESหรือlaserขอบเหงือกมันจะทู่ๆไม่คมมั้ย?

ตอบประเด็นhealingก่อน แม้ว่าจะมีหลายการศึกษาที่บอกว่าการhealingจากlaserดีสุด เพราะeffectที่เกิดขึ้นจากlaserนอกจากจะมีphotothermal interactionแล้ว มันยังเกิดphotobiostimulation effectขึ้นด้วย นั่นคือมันมีผลทางchemicalที่กระตุ้นcellให้มีการหายของแผลที่ดีขึ้นได้ healingที่รองลงมาคือใช้blade และด้อยสุดคือESเพราะESกระตุ้นให้เกิดinflammationมากกว่า อย่างไรก็ตามสำหรับประสบการณ์ส่วนตัว หากมองแค่รูปร่างหน้าตาที่เห็นทางคลินิกแล้ว ผมไม่พบว่าการใช้เครื่องมือ3วิธีนี้มีลักษณะรูปร่างแผลที่แตกต่างกัน ทั้งนี้ขอให้เข้าใจตรงกันว่าในบทความนี้นจะมุ่งเป้าไปที่การทำหัตถการesthetic CLที่มีการgingivectomy, เปิดflapกรอbone และเย็บปิดเท่านั้น เมื่อเปรียบเทียบช่วงแผลหายแล้วผมจำไม่ได้ด้วยซ้ำว่าคนไข้เคสนี้ใช้วิธีอะไร ต้องไปเปิดประวัติการรักษาดู แต่สิ่งหนึ่งที่พบว่าพอจะแตกต่างกันก็คือpost operative pain เคสที่ใช้laserมีpainน้อยกว่า ซึ่งส่วนตัวผมก็ไม่แน่ใจว่า มันเป็นเพราะbiasของคนไข้ที่เค้าทราบว่าได้รับการรักษาด้วยlaserหรือไม่

สุดท้ายนี้ผมจะ สรุปประเด็น อ้างอิงตามประสบการณ์การใช้งานblade, ES, laserในการตัดเหงือกงาน

esthetic CLให้คุณหมอได้ข้อมูลไปเลือกใช้อย่างนี้ครับว่า

1. การใช้ES หรือlaserในการลงinternal bevel incisionงานesthetic CLทำให้เราทำงานได้ง่ายขึ้น มีflexibilityมากขึ้น ถ้าตัดครั้งแรกไม่สวยสามารถเกลี่ยซ้ำได้ง่าย
2. หากต้องการทำesthetic CL simultaneous with frenectomy การใช้ESหรือlaserจะทำให้การทำงานง่ายขึ้นและเร็วขึ้น
3. ถ้าการทำesthetic CLเคสนั้นๆ ไม่มีการตัดเหงือกเกิดขึ้น เช่น พวกเคสที่มีkerratinized gingivaน้อย ต้องเปิดflapแล้วอาศัยการapicallyเอา เคสพวกนี้ESกับlaserจะไม่มีบทบาทช่วยในการทำงาน
4. เปรียบเทียบเครื่องESกับlaserจะซื้ออันไหนดี ขึ้นอยู่ว่าsettingคลินิกของคุณหมอต้องการใช้งานอะไรบ้าง

หากคุณหมอใช้แค่ตัดเหงือกกับstop bleed แบบนี้ใช้แค่เครื่องESก็พอแล้ว แต่ถ้าคลินิกคุณหมอจำเป็นต้องใช้functionอื่นๆที่laserมีเหนือกว่าES เช่น treat aphthous, gingival depigmentation, tooth desensitization, tooth whitening, fibroblast stimulation… กรณีนี้ซื้อเครื่องlaserก็จะจบ และครอบคลุมงานที่คลินิกคุณหมอมากกว่า

• สุดท้ายคือ หากเลือกใช้laser ก็ต้องปรับตัวกับการใช้งานเล็กน้อย เพราะsenseขณะทำงานมันไม่เหมือนการใช้bladeและES

หวังว่าประสบการณ์ส่วนตัวของผมเหล่านี้ อาจจะพอมีประโยชน์กับคุณหมอบางท่านที่เข้ามาอ่านนะครับ

---

---

---

---

เอกสารนี้เป็นบางส่วนที่ผมใช้ประกอบการสอนในหลักสูตร จะมีทั้งหมด 9 หน้า ซึ่งถ้าคุณหมอต้องการประเมินคนไข้เพื่อจะวางแผนทำ Gummy Smile เอกสาร Worksheet อันนี้จะช่วยทำให้การวางแผนของเราละเอียดยิ่งขึ้น และลดความผิดพลาดที่เจอบ่อยๆ เช่น การ Diagnosis ที่ผิดพลาด หรือ ประเมิน discrepancy ไม่ขาด

เอกสารชุดนี้ผมมอบให้คุณหมอทุกท่านเพื่อนำเอาไปใช้ในการตรวจวินิจฉัย และเอาไปใช้ได้ทุกอย่าง (ยกเว้นกิจกรรมที่แสวงหาผลกำไรหรือนำไปขายต่อ)

ดาวน์โหลดเอกสาร

ท่านใดอยากเรียนหลักสูตรนี้ จะมีรอบใหม่ในเดือน มีนาคม 2564 อ่านรายละเอียดเพิ่มเติม
คลิ๊กที่นี่

สวัสดีปีใหม่ครับ หมอเต้ย

ความสำคัญของ Perio – Ortho กับประสบการณ์ไปบรรยาย
ในคอร์ส OLL (orthodontic life learning) ของ อ.แบงค์ (ทพ.ธนดล)

ก่อนที่ผมจะมีหลักสูตรสอน Perio-Sur ผมได้รับเคส Refer มาเยอะมากในปัญหา Perio-Ortho และผมเข้าใจความลำบากของคุณหมอหลายท่านที่แก้ปัญหา Perio ที่มักจะตามมาจากการจัดฟันไม่ได้

มีวันหนึ่ง คุณหมอแบงค์ ธนดล ติดต่อผมมาอยากให้ช่วยมาบรรยายหัวข้อหนึ่งในคอร์ส OLL ซึ่งผมจำหัวข้อการบรรยายในตอนนั้นได้ดี คือเรื่อง “Gummy smile correction”
เพราะในช่วงนั้น (ความจริงปัจจุบันนี้ก็ยังมีคุณหมอหลายท่านสนใจกันอยู่) หัวข้อนี้เป็นหัวข้อที่คุณหมอจัดฟันหลายๆท่านมักจะเกิดข้อสงสัยกันในเรื่องแนวทางการรักษา รวมทั้งสภาวะดังกล่าวนี้เป็นสภาวะที่เกิดขึ้นได้บ่อยภายหลังการจัดฟัน ด้วยความที่ยากต่อการส่งต่อเคสให้หมอเฉพาะทางในหลายๆพื้นที่ หลายๆตำบล…จึงทำให้คุณหมอจัดฟันเกิดความสนใจขึ้นมาว่า เขาสามารถพิจารณาเลือกเคสที่พอจะทำเองได้มั้ย ? และถ้ามีขั้นตอนการรักษาอย่างไรบ้าง ?

ส่วนตัวผมมีความยินดีที่จะไปร่วมแบ่งปัน เพราะอยากเป็นส่วนหนึ่งที่เผยแพร่ความรู้ในกรณี Perio-Ortho เพราะเมื่อเรามีความรู้มากขึ้นเราย่อมสามารถดูแลคนไข้ได้ดียิ่งขึ้นและโอกาสที่จะผิดพลาดก็ย่อมน้อยลงตาม ด้วยความที่ส่วนตัวเคยบรรยายหัวข้อนี้มาหลายครั้ง และมีเคสไว้สอนอยู่ในระดับหนึ่ง จึงตอบตกลงไปตามปกติเพราะไม่มีขัดข้องใดที่จะแชร์ความรู้เพื่อเป็นประโยชน์ต่อคุณหมอในสาขาที่มีส่วนเกี่ยวข้องโดยตรง แต่โจทย์ที่ผมได้รับต่อมาทำให้ผมรู้สึกงงไปสัก 5 วินาที คือ “การบรรยายเป็น onlineนะครับ”

ผมถึงมาทราบว่า OLL ของหมอแบงค์เป็นการสอนจัดฟัน Online แห่งแรกของประเทศไทย

ผมก็งงต่ออีกราวๆ 5 วินาทีพร้อมกับมีข้อสงสัยว่า

การเรียนจัดฟัน มันสามารถเรียน online กันได้ด้วยหรือ ?
แล้วจะฝึกปฎิบัติยังไง ?
แล้วอาจารย์จะสอนคลินิกยังไง เพราะจัดฟันมันต้องปฎิบัติไม่ใช่หรือ ?

ผมเก็บคำถามนี้ไว้ในใจ…

คุณหมอที่เข้ามาอ่านบทความนี้ทุกท่านก็คงจะมีข้อสงสัยที่คล้ายกันกับผมในตอนนั้นว่า “การเรียน onlineรูปร่างหน้าตามันจะออกมาเป็นอย่างไร มันจะเหมือนการเรียนแห้งมั้ย?”

อย่าว่าแต่นักเรียนเลย คนสอนมือใหม่อย่างผมในตอนนั้นก็ยอมรับว่ามีความสงสัยประกอบกับมีความประหม่าเป็นอย่างมาก จนถึงวันของการสอนจริง หมอแบงค์ (เจ้าของหลักสูตร OLL) จะคอยเป็นmodulatorให้ตั้งแต่เริ่มกดเข้า app. Zoom และคอยอำนวยความสะดวกตลอดการบรรยาย, การ mute ไมโครโฟนของหมอนักเรียนเพื่อไม่ให้มีเสียงกวนเข้ามาขณะบรรยาย ทำให้ตลอดการบรรยายเป็นไปอย่างราบรื่น ท้ายการบรรยายหมอแบงค์จะเปิดไมโครโฟนของหมอนักเรียนให้สามารถเริ่มพูดคุยโต้ตอบกับผมได้ และสำหรับหมอท่านไหนที่ไม่กล้าถาม(แบบออกเสียง) นักเรียนจะพิมพ์คำถามไว้เพื่อให้ผมได้ทำการตอบได้

ซึ่งจากการสอนในวันนั้นถือว่าเป็นการเปิดโลกทัศน์ของตัวเองขึ้นมาในระดับหนึ่ง ทำให้เห็นถึงความตั้งใจของคุณหมอนักเรียน ที่หลายๆท่านหลังเสร็จจากคลินิกในช่วงเย็นก็รีบมาตั้งหน้าตั้งตารอหน้าคอมฯ เพื่อเรียนรู้ในระยะเวลาวันนั้นน่าจะ 1 ชม.เศษๆ และหลังจากนั้นก็แยกย้ายไปทำภารกิจส่วนตัวกันตามปกติ…วันนั้นผมได้ค้นพบว่า “รูปแบบการเรียนแบบนี้ก็มีเสน่ห์ไปอีกแบบเหมือนกันนะ” และผมก็บริหารจัดการเวลาง่าย เพราะไม่ต้องลางาน ไม่ต้องลาหยุดคลินิก แค่เพียงนั่งบรรยายหน้าคอมฯในห้องพักเท่านั้นเอง

พอบรรยายเสร็จ ผมก็มานอนนึกถึง OLL ว่าเขาจัดกระบวนการสอนยังไงถึงสามารถสอนจัดฟัน Online ได้ ?? ผมจึงมาตอบคำถามตัวเองในคำถามที่ผมค้างคาใจ

การเรียนจัดฟัน มันสามารถเรียน Online กันได้ด้วยหรือ ?

ตอบ : Online เป็นแค่ “รูปแบบ” การเรียน เช่นเดียวกับการอ่านหนังสือ เข้าห้องเรียน หรือ ฟังเสียงบรรยาย คนเราเรียนได้ทุกที่ รูปแบบไหนก็ได้ สุดท้ายจะต้องรู้จริงและทำได้จริง
และไม่ว่ารูปแบบไหนนักเรียนจะต้องรับผิดชอบตัวเองให้มากถ้าอยากมีความรู้เพื่อเอาไปรักษาคนไข้ได้ดียิ่งขึ้น

แล้วจะฝึกปฎิบัติยังไง ?

ตอบ : ผมคิดว่า Online เหมาะสำหรับบางอย่าง แต่มีหลายอย่างที่ Online ทำไม่ได้ เช่น การที่ต้องฝึกปฎิบัติ เป้นต้น เพราะฉะนั้นการที่ OLL มี 2-3 วันที่นัดนักเรียนมา Hands on ก็เพื่อมาเสริมในสิ่งที่ทำ Online ไม่ได้ , OLL จึงไม่ใช่ Pure Online (ซึ่งงานจัดฟันไม่น่าจะ Pure online อยู่แล้วใช่ไหมครับ)

แล้วอาจารย์จะสอนคลินิกยังไง เพราะจัดฟันมันต้องปฎิบัติไม่ใช่หรือ ?

ตอบ : ทำได้ถ้ามีระบบการติดตามและ Consult case ที่ใกล้ชิดระหว่างอาจารย์/นักเรียน

แปลว่าอาจารย์แบงค์คงงานหนักหน่อยกับการ Consult case ต่างๆกับนักเรียน ซึ่งที่ผมได้ยินมาจากนักเรียนคืออาจารย์แบงค์ติดตามและดูแลนักเรียนใกล้ชิดมากๆ คุยเคสกันถึงเที่ยงคืน ตี 1 กันจนเป็นเรื่องปกติเลย และผมคิดว่าจะสมบูรณ์ยิ่งขึ้นถ้าอนาคตนักเรียนจะได้ลงทะเบียนเรียนภาคคลินิกด้วย

ส่วนตัวผมชื่นชม อ.แบงค์ กับความตั้งใจที่จะสร้างรูปแบบใหม่ในการเรียนจัดฟัน และด้วยความที่ใหม่มากย่อมมีเสียงวิพากษ์วิจารณ์เป็นธรรมดาและด้วยปี 2563 นี้ซึ่งเป็นปีที่ COVID-19 ระบาด การสอน Online กลายเป็นสิ่งที่ New normal ไปแล้ว เพราะอาจารย์และวิทยากรหลายคนก็ล้วนมาสอน Online กันเต็มไปหมด การเรียนการสอนจึงเปลี่ยนไปหมดแล้ว

ขอบพระคุณอาจารย์แบงค์ที่ให้เกียรติเชิญไปบรรยาย และผมก็ดีใจที่อาจารย์เห็นความสำคัญของ Perio-Ortho

เคสนี้ระหว่างจัดฟันมีปัญหา Periodontitis เกิดขึ้น ซึ่งไม่ว่าจะมาจากปัญหาโรคปริทันต์ที่คนไข้เป็นอยู่ตั้งแต่เริ่มต้นเองก็ตาม หรือการควบคุม infection ระหว่างการจัดฟันที่ไม่ดีก็ตาม ทำให้ภายหลังจากจัดฟันไปแล้วเกิดสภาวะ bone loss อย่างรุนแรงบริเวณซี่26,27 visit แรกที่ได้รับ referมา คนไข้มาด้วยปัญหาการเกิด Fibroma ที่บริเวณดังกล่าว
ด้วยสภาวะ bone support ที่เหลืออยู่น้อย ทำให้จำเป็นต้องแจ้ง prognosis แก่คนไข้ไปตามตรงว่า “ทั้ง 2 ซี่นี้ questionable prognosis” และแจ้งคุณหมอเจ้าของเคสไปตามตรงด้วยว่าถ้าจะจัดต่อ ต้องถอดเครื่องมือทั้ง 2 ซี่นี้ออก

เพื่อให้คนไข้ยังพอทำความสะอาดและประคองฟันไว้ได้กว่าจะรักษาจนควบคุมการ inflammationได้ สภาวะปริทันต์ทั้ง 2 ซี่ก็มีสภาพอย่างที่เห็นในภาพถ่ายรังสี “remaining bone เหลือ 25-50%”ปัญหา *** การจัดฟันยังจำเป็นต้องดำเนินต่อ ซึ่ง 26, 27 ไม่สามารถใช้เป็น Anchorage ในการจัดฟันได้อีกแล้ว รวมทั้งต้องถอดเครื่องมือออก….แต่ด้วย step ของการจัดฟันตอนนี้ คุณหมอจัดฟันยังจะต้องดึงฟัน

เพื่อแก้ Procline ที่ฟันหน้าอยู่การ discuss plan ใหม่จึงเกิดขึ้น โดยต้องอาศัยการทำงานร่วมกันทั้ง ortho-perio-และตัวคนไข้เองด้วย ในที่สุด ortho จึงต้องเปลี่ยนแผนจากเดิมที่จะใช้ Molar เป็น anchorage ก็เปลี่ยนมาใช้เป็น screw anchorage ซึ่งดูจะเป็นทางออกที่ดีขึ้นข้อดีของ planนี้คือ ไม่ต้องไปยุ่งกับซี่ 26, 27, ไม่ติดเครื่องมือ, ลดแรงที่กระทำต่อฟัน, เพิ่ม accessในการทำความสะอาดของคนไข้ ทำให้ลดความเสี่ยงต่อการเกิด Periodontal breakdown ต่อจากนี้ส่วน 28 ก็ติด tube เพิ่ม เพื่อช่วยคุมการเคลื่อนฟัน แบบนี้ก็เป็นอีกวิธีที่เราปรับเปลี่ยนแผนการรักษาให้เหมาะสมกับสภาวะที่เป็น กลับกัน ถ้าคุณหมอยังดื้อดึงใช้ 26, 27 เป็น achorage ก็จะมีความเสี่ยงสูงมากๆที่จะต้องถอนทั้ง 2ซี่นี้ออกในอนาคต ซึ่งลองนึกภาพดูว่าถ้าต้องแจ้งคนไข้ว่า “จัดต่อไม่ได้แล้ว” ก็เสี่ยงมีปัญหากับคนไข้ในเรื่องความพึงพอใจ เพราะคนไข้อาจจะรับกับสิ่งเหล่านี้ไม่ได้ขอบพระคุณคนไข้ที่เอื้อเฟื้อภาพสำหรับการเรียนการสอน
**ขอบพระคุณคุณหมอเจ้าของเคสสำหรับแบ่งปัน**

คุณหมอเคยไหม ? “…ที่ในบางเคสคุณหมอต้องการฝัง Miniscrew เพื่อเพิ่ม anchorage แต่บริเวณนั้นดันไม่มีส่วน attatched/ keratinized gingiva….”

ในงานจัดฟัน โดยเฉพาะตำแหน่งขากรรไกรบนนั้น การใช้ miniscrew มีความจำเป็นในหลายสถานการณ์ ยิ่งเคสที่ต้อง correct large overjet หรือเคสที่จัดฟันไปแล้วมีการ replasp และมาขอรับการจัดฟันรอบที่ 2 !!

แต่ทั้งนี้ “เหงือก” ในบางตำแหน่งที่เราอยากจะฝัง miniscrew ก็ไม่ได้เป็นใจนัก
เนื่องจากหากตำแหน่งดังกล่าวมีลักษณะเนื้อเยื่อที่เป็น non-keratinized tissue การฝัง miniscrew ลงไปในตำแหน่งเหล่านี้มักส่งให้เกิดปัญหาต่างๆตามมาได้ในภายหลัง
หลายๆการศึกษาพบความสัมพันธ์ของ miniscrew failure, pain, discomfort กับตำแหน่งของการฝัง miniscrew ที่เป็น non-keratinized tissue แม้บางเคสคุณหมอจะพยายามแก้ไขปัญหาด้วยการฝังตำแหน่ง MGJ (mucogingival junction) แทนก็ตาม แต่คุณหมอก็ต้องระวังไว้ด้วยว่า…

ส่วน auxiliaries (coil springs, elastomeric chains, hooks, ligature) เหล่านี้ต้องไม่สัมผัสในส่วน mucosa ซึ่งอาจยังทำให้เกิดการ irritate และทำให้เกิดการอักเสบบริเวณ mucosa ตามมาได้เช่นกัน

ตัวอย่างในภาพนี้ ผมถือว่าเป็นเคสที่ทำการฝัง miniscrew ง่าย เพราะมี bone มากพอ และมีปริมาณ attached gingiva เป็นบริเวณกว้าง
**แต่ในชีวิตจริงเราไม่ได้เจอเคสง่ายๆแบบนี้เสมอไป ถ้ามีเคสที่จำเป็นต้องฝัง miniscrew แต่ไม่มี attatched/ keratinized gingiva หล่ะ??

ในสถานการณ์เหล่านี้ งาน Perio-Sur จะเข้ามามีบทบาทในการแก้ไขปัญหา soft tissue defect ที่มีอยู่ ด้วยการเปลี่ยนเหงือกที่เคยเป็น non-keratinized ให้กลายเป็น keratinized gingiva อย่างไรก็ตามเทคนิคในการสร้าง keratinized gingiva นี้ ปัจจุบันมีอยู่หลายเทคนิคขึ้นอยู่กับลักษณะ defect ตำแหน่งนั้น, ตำแหน่งข้างเคียง, ตำแหน่งของขากรรไกร, รวมทั้งความกลัวเจ็บของคนไข้ด้วย

ทั้งนี้หากคุณหมอเข้าใจข้อดี-ข้อเสีย และข้อจำกัดของแต่ละเทคนิค ผลสำเร็จของการผ่าตัดประเภทนี้ถือว่าค่อนข้างสูง และในทางกลับกันหากคุณหมอเลือกเทคนิคที่ไม่เหมาะสม ก็อาจส่งผลเสียในเคสเหล่านั้นได้งานทำงานหรือการคิดแบบ interdisciplinary approach (ไม่ว่าคุณหมอจะส่งต่อเคส หรือสามารถทำ perio-sur ในเคสเหล่านี้ได้เอง) ถือว่าเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อให้ผลลัพธ์สุดท้ายส่งผลดีต่อคนไข้ของคุณหมอมากที่สุดครับ

**ขอบพระคุณคนไข้และคุณหมอเจ้าของเคสที่เอื้อเฟื้อภาพนี้เพื่อการศึกษาครับ